从最新循证医学 看待他汀强效安全的辩证统一 ppt课件

从最新循证医学从最新循证医学 看待他汀强效安全的辩证统一看待他汀强效安全的辩证统一 苏州大学附属第一人民医院苏州大学附属第一人民医院 杨杨 向军向军 2010年年 他汀他汀 调脂治疗调脂治疗 云云 5. Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16. 6. Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association 7. /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm 强强 效效 降降 脂脂 以以 牺牺 牲牲 安安 全全 性性 为为 代代 价价 多项循证证据挑战他汀治疗的传统观点多项循证证据挑战他汀治疗的传统观点 2010年 4月1月 VOYAGER 荟萃分析 1 瑞舒伐他汀 在不同人群 中的安全性 数据 2-4 阿托伐他汀 在高胆固醇 血症患者中 对胰岛素敏 感性和血糖 的影响 5 基于 SEARCH研 究 6 ， FDA就 辛伐他汀 80mg增加肌 病发出警告 7 1. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76. 2. Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. 3. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77. 4. Ridker PM,et al. JAmCollCardiol. 2010;55(12):1266-1273. 他汀 治疗的传统观点 积极降低积极降低 LDL-C可逆转动脉粥样硬化可逆转动脉粥样硬化 斑块斑块 1 Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7. 3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 . ASTEROID和 REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性； A-PLUS、 ACTIVATE和 CAMELOT研究了非他汀类药物的疗 效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为 62%、 80%和 84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用 PAV变化的均值表示。 A-PLUS、 ACTIVATE和 CAMELOT研究用 PAV变化的均值 表示。 动脉粥样病变体积百分比 * 的变化（） 病变进展 -1.0 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 60 70 80 90 100 110 120 ASTEROID3 瑞舒伐他汀 A-Plus2 安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂 CAMELOT4 安慰剂 REVERSAL5 普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀 平均 LDL-C(mg/dL) 病变消退 50 瑞舒伐他汀 40mg未在中国注册 瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症 LDL-C水平和冠心病发生的风险密切相关水平和冠心病发生的风险密切相关 Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45. LDL-C mg/dL (mmol/L) WOSCOPS Pl AFCAPS - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx 0 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 事件率 (%) 二级预防 一级预防 Rx 他汀治疗 Pl 安慰剂 Pra 普伐他汀 Atv 阿托伐他汀 Sim 辛伐他汀 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT Atv TNT Atv10 TNT Atv80 IDEAL-Sim IDEAL-Atv ASCOT-PL MEGA-RxMEGA-Pl 荟萃分析： LDL-C降低幅度越大，心脑血管获益越大 Delahoy PJ, et al. Clin Ther. 2009;31(2):236-44. N=155,613 我们需要强化降脂，我们需要强化降脂， 但但 西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性的关注西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性的关注 2001年，西立伐他汀因提高致死性横纹肌溶解发年，西立伐他汀因提高致死性横纹肌溶解发 生风险而退市生风险而退市 Furberg CD, Pitt B. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(5):205-207. 随随 他汀他汀 剂量增加，对剂量增加，对 肝脏、肝脏、 肌肉的影响增大肌肉的影响增大 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 20 30 40 50 60 70 LDL-C的降低 (%) ALT 正常上限 3 倍 *(%) 对肝脏的影响 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 20 30 40 50 60 70 LDL-C 的降低 (%) CK 正常上限 10 倍的百分比 (%) 西立伐他汀 (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg) 普伐他汀 (20, 40 mg) 阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg) 辛伐他汀 (40, 80 mg) 对肌肉的影响 氟伐他汀 (20, 40, 80mg) 洛伐他汀 (20, 40, 80mg) 阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg) 辛伐他汀 (40, 80mg) 我们需要强化降脂，我们需要强化降脂， 但提高剂量可增加不良反应但提高剂量可增加不良反应 Brewer HB Jr Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K. 强效降脂一定需要以牺牲安全性为代价吗？强效降脂一定需要以牺牲安全性为代价吗？ 循证而动 他汀治疗的新观点 VOYAGER介绍介绍 一项大型荟萃分析，共一项大型荟萃分析，共 分析了分析了 37项项 研究期研究期 4周的周的 高危患者接受瑞舒伐高危患者接受瑞舒伐 他汀他汀 、 阿托伐他汀阿托伐他汀 、 辛伐他汀辛伐他汀 治疗治疗 的随机对照研究的随机对照研究 目的：探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之目的：探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之 间的关系间的关系 入组患者 n=32258 高危患者 n=21656 糖尿病（ n=8859） 致动脉粥样硬化性血脂异常（ n=6061） 动脉粥样硬化疾病 （ n=15 498） 辛伐他汀： 10mg、 20mg、 40mg、 80mg 阿托伐他汀： 10mg、 20mg、 40mg、 80mg治疗 瑞舒伐他汀： 5mg、 10mg、 20mg、 40mg 注：瑞舒伐他汀 40mg尚未在中国注册Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76. VOYAGER： 患者基线特征 参数 患者 (n=32 258) 年龄 (y)均数 (SD) 60.0 11.1 男性 (%) 56.7 种族 (%) 白种人 黑人 东亚人 79.9 5.1 5.6 高危患者 (%) 糖尿病 致动脉粥样硬化性血脂异常 动脉粥样硬化疾病 67.1 27.5 18.8 48.0 血脂水平 (mg/dL) 均数 (SD) LDL-C HDL-C 非 -HDL-C ApoB 170.9 38.7 48.7 12.7 205.2 41.8 159.3 37.2 TG (mg/dL)中位数 (IQR) 161.2 (120.4215.0) C-反应蛋白 (mg/L)中位数 (IQR) 0.38 (0.150.93) 定义为确诊的动脉粥样硬化疾病，糖尿病，致动脉粥样硬化性血脂异常 (TG150mg/dL或 HDL-C10x ULN Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association. SEARCH研究研究 的启示的启示 辛伐他汀辛伐他汀 80mg/d vs.辛伐他汀辛伐他汀 20mg/d 进一步降低进一步降低 LDL-C达达 14mg/dl 无额外的心血管保护作用无额外的心血管保护作用 提高肌病风险提高肌病风险 17倍倍 提高辛伐他汀剂量虽然可提高降低提高辛伐他汀剂量虽然可提高降低 LDL-C的疗效，的疗效， 但无额外心血管获益且提高肌病风险但无额外心血管获益且提高肌病风险 Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association. 基于基于 SEARCH研究研究 结果结果 FDA就辛伐他汀就辛伐他汀 80mg增加肌病风险发出警告增加肌病风险发出警告 /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm 最新循证医学带来他汀治疗观念上的冲击最新循证医学带来他汀治疗观念上的冲击 取得强效与安全的辩证统一，关键在于药物的选择 高剂量他汀治疗的强效降脂 并不一定给患者带来获益， 甚至提高了不良效应 阿托伐他汀的 研究 1 SEARCH 研究 2 瑞舒伐他汀 20mg/d与阿托 伐他汀 80mg/d和辛伐他汀 80mg/d降低 LDL-C疗效相 似，且安全性在不同人群中 得到验证 VOYAGER 荟萃分析 3 瑞舒伐他汀在不 同人群的安全性 数据 4-6 1. Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16. 2. Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association 3. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76. 4. Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. 5. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77. 6. Ridker PM,et al. JAmCollCardiol. 2010;55(12):1266-1273. 强效与安全，强效与安全， 不可兼得不可兼得兼而有之兼而有之 2010年年 他汀他汀 调脂治疗调脂治疗 适应症 本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂 异常的原发性高胆固醇血症（ IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症 （ IIb型） 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如 L