从老年高血压治疗的现代观点看左旋氨氯地平的临床地位张宇清

从老年高血压治疗的现代观点从老年高血压治疗的现代观点 看左旋氨氯地平的临床地位看左旋氨氯地平的临床地位 中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清张宇清 心肌梗死 心衰 终末心脑肾病 斑块硬化 器官损害 高血压 高脂血症 糖尿病 冠心病 心脏重构 高血压 动脉硬化 微量白蛋白尿 颈动脉硬化、斑块 微量白蛋白尿 内皮功能紊乱 高血压的危害与降压治疗的益处 JAMA. 1970;213:1143-1152Ann Intern Med. 1961;55:33-50 高血压导致高血压导致 病残率和病死率增高病残率和病死率增高 冠心病发病率冠心病发病率 / 1000 病人年病人年 FRAMINGHAM 研究研究 0 20 40 60 80 100 120 140 男性男性 女性女性 正常血压正常血压 高血压高血压 降压治疗获得降压治疗获得 病残率和病死率降低病残率和病死率降低 累积致死和非致死性终点累积致死和非致死性终点 VET. ADM. 研究研究 II 0 10 20 30 40 50 安慰剂安慰剂 降压治疗降压治疗 高血压高血压 何时治疗？何时治疗？ 如何治疗？如何治疗？ 从高血压进展到心血管病 无症状期 正常高值血压（高血压前期） 明确的高血压 亚临床症状期 蛋白尿肾动脉硬化 左室肥厚 视网膜病变损伤 肾功能不 全 冠心病 心绞痛 心脏收缩功能 舒张功能不全 AF 心律失常 TIA ESRD AMI CHF VT/VF 脑卒中 死亡 症状期 多症状 终末期疾病 靶器官疾病 高血压前期高血压前期 n 高血压高血压 +器官损害器官损害 n 高血压高血压 +临床疾病临床疾病 疾病进展 10-15年 心血管危险心血管危险 用药数目用药数目 治疗指南 临床试验 年轻人 高血压 脂质紊乱 糖调节异常 无靶器官损坏 无心血管疾病 老年人 心血管疾病 CHD/CHF 脑卒中 /TIA 痴呆 肾脏疾病 疾病恶化 死亡 靶器官损害 LVH 血管结构损害 收缩期高血压 左室舒张功能不全 脑小血管病变 微量白蛋白尿 /eGFR 中间终点 硬终末终点 从代谢综合征 到糖尿病 药物治疗 +/- +/- +/- 高血压治疗策略研究的主要进展 l 治疗益处及获益的主要来源 (why) l 血压目标水平 (what) l 治疗方案 (which) 优化、简化 l 治疗对象 (who) 降压治疗的获益源于血压的降低 why？ -10 -4 -21 CVD CHD 卒中 -40 -30 -20 -10 0 -18 -22 -38 CVD CHD 卒中 -40 -30 -20 -10 0 -22 -20 -28 CVD CHD 卒中 -40 -30 -20 -10 0 -21 -16 -39 CVD CHD 卒中 -40 -30 -20 -10 0 降压治疗可减少心血管事件 BPLTTG, Arch Int Med 2005 利尿剂 /阻滞剂 vs 安慰剂 ACEI vs 安慰剂 钙拮抗剂 vs 安慰剂 ARB vs 其他药物 * P60岁的 老年人 Reductions in systolic BP* SB P SBP SBP Reductions in systolic BP (mm Hg) 0 -20 -30 -10 Mean Change in sitting SBP 氨氯地平 (n=86) -24 HCTZ (n=98) SBP SBP P0.001 baseline -33 -5 -15 -25 -35 轻、中度高血压 Reduction in systolic BP (mm Hg)氨氯地平 (n=97) -19 -13 氯沙坦 (n=93) Systolic BP Systolic BP P=0.001 0 -20 -30 -10 -40 氨氯地平与氯沙坦比较氨氯地平与氯沙坦比较 Reduction in systolic BP (mm Hg) 氨氯地平与氨氯地平与 ACEI/ARB比较比较 老年高血压老年高血压 氨氯地平 -27 SBP SBP0 -20 -10 -30 -16 -19 SBP P=0.008 ACEI ARBP=NS Hypertension杂志杂志 2006年年 9月刊最新荟萃分析：月刊最新荟萃分析： n 降低降低 脑卒中脑卒中 ，氨氯地平显著优于其他降压药物，氨氯地平显著优于其他降压药物 40% 18% 16% 14% P=0.038 P=0.004 P=0.032 P=0.002 VS.安慰剂安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂利尿剂 /受体阻滞剂受体阻滞剂 荟萃分析荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低 (%) 荟萃分析荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析荟萃分析 :IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) 荟萃分析荟萃分析 : ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. n 氨氯地平是手性降压药，由左旋体和右旋体以氨氯地平是手性降压药，由左旋体和右旋体以 1： 1的比例构的比例构 成的消旋化合物；成的消旋化合物； n 左旋氨氯地平的降压活性是右旋体的左旋氨氯地平的降压活性是右旋体的 1000多倍，是消旋体多倍，是消旋体 的的 2倍；倍； n 2.5mg左旋氨氯地平与左旋氨氯地平与 5mg氨氯地平的降压疗效相当，同时氨氯地平的降压疗效相当，同时 副作用大幅减少。副作用大幅减少。 氨氯地平的有效成分 左旋氨氯地平 J. Med. Chem., 1986, 29,1696-1702. 左旋氨氯地平与其他左旋氨氯地平与其他 CCB 是否具有一致的有效性和安全性是否具有一致的有效性和安全性 药物对比药物对比 Meta分析分析 对左旋氨氯地平与其他降压药物对左旋氨氯地平与其他降压药物 有效性和安全性的分析有效性和安全性的分析 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 施慧达与其他降压药物施慧达与其他降压药物 有效性和安全性的有效性和安全性的 Meta分析分析 共纳入 17项研究（ n=1509） 研究药物组：施慧达 对照组的药物： 硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片、 尼群地平以及缬沙坦、氯沙坦等 9种临床上常用 的抗高血压药物。 治疗周期： 8W 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 有效性有效性 Meta分析分析 (n=1509) 施慧达组： 有效例数： 665例 有效率： 87.27 对照组 : 有效例数： 618例 有效率： 82.73% 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 有效性有效性 Meta分析分析 (n=1509) 有利于施慧达组有利于对照组 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 安全性安全性 Meta分析分析 (n=1509) 施慧达组： 不良反应例数： 74 例 事件发生率： 9.66 对照组 : 不良反应例数： 114 例 事件发生率： 15.08 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 安全性安全性 Meta分析分析 (n=1509) 有利于施慧达组 有利于对照组 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 结结 论：论： 施慧达治疗轻、中度原发性高血压的疗效与 其他药物差别具有统计学意义，且安全性也 较高，使用施慧达能够降低发生不良事件的 风险。 中国循证医学杂志， 2008， 8(7):543-550 施慧达的内皮保护作用 能够打破内皮功能障碍和高血压的恶性循环能够打破内皮功能障碍和高血压的恶性循环 ，对于血管内皮细胞的保护和内皮功能的改，对于血管内皮细胞的保护和内皮功能的改 善具有至关重要的作用。善具有至关重要的作用。 具有不完全依赖于血压降低的血管内皮功能具有不完全依赖于血压降低的血管内皮功能 改善作用。改善作用。 一氧化氮 (NO)：引起平滑肌松弛； 内皮素 (ET)：内源性收缩因子，具有强大的 缩血管作用； 前列腺素 (PGI2)：引起平滑肌松弛。 内皮细胞分泌的主要血管活性物质 三种介质间的平衡维持正常的血管张力，一旦三种介质间的平衡维持正常的血管张力，一旦 这种平衡被打破，将会导致一系列心血管的病这种平衡被打破，将会导致一系列心血管的病 理生理过程。理生理过程。 对颈动脉内膜中层厚度的干预作用对颈动脉内膜中层厚度的干预作用 施慧达施慧达 (2.5 5.0mg)和氨氯地平和氨氯地平 (5.0 10.0mg)在治疗在治疗 32周后，周后， 均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚 中国厂矿医学 2007年 6月第 20卷第 3期 施慧达的内皮保护作用 对血管内皮功能的影响对血管内皮功能的影响 (n=50) 中西医结合心脑血管病杂志 2007年 10月第 5卷第 10期 施慧达能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，施慧达能抑制内皮细胞合成血浆内皮素， 增加增加 NO的分泌，调节的分泌，调节 ET和和 NO平衡的功能平衡的功能 施慧达的内皮保护作用 常 规组 (n=48) 施慧达 组 (n=49) 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 IMT(mm) 1.24 0.06 1.20 0.08 1.26 0.04 1.03 0.11 ET(ng/L) 71.79 8.02 68.51 6.40 74.88 11.40 51.62 12.33 内皮依 赖 性舒 张 功 能 变 化 ( D) 6.00 3.04 9.11 3.20 5.74 2.84 12.00 1.65 施慧达的内皮保护作用 不完全依赖于血压降低的血管内皮改善功能不完全依赖于血压降低的血管内皮改善功能 小小