创三甲稳步开展第三周期医院评审持续提高医院管理水平与服务能力（76p）

稳步开展第三周期医院评审 持续提高医院管理水平与服务能力 省卫生厅医疗服务监管处 龚建平 年月日 1 目 录 n 江西省医院基本情况 n 国家新一轮医院评审评价体系 n 江西省第三周期医院评审工作规划 n 医院评审工作需关注的问题 n 国家优质医院创建工作 2 江西省医院基本情况 n 表：医院分级管理情况（单位 :所） 3 江西省医院基本情况 n 表：人力资源情况 4 江西省医院基本情况 n 表：人均医疗费用情况（单位 :元） 5 江西省医院基本情况 n 表：效率指标（单位：万人） 资料来源： 2010年中国卫生统计年鉴。 6 江西省医院基本情况 结论： n 医疗资源总量不足，优质医疗资源稀缺。 n 通过评审引导医院更加注重内涵建设，重点 是提高医疗技术水平和医院运行绩效。 n 严格控制二级医院升三级医院。 n 审慎设置限制性指标。 7 国家新一轮医院评审评价体系 国家新一轮医院 评审评价体系 医院评审办法 医院评审标准 8 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 医院评审办法 1、 完善医院评审定义 2、 统一医院评审标准 3、 明确评审周期及升降等级要求 4、 多渠道、多维度采集信息 9 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 医院评审办法 5、 评审不合格将影响医院等级 6、 建立 “ 两个强制 ” 制度 7、 改变 “ 一评定终身 ” 局面 8、 首次明确中止、终结程序 10 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 1、完善医院评审定义 n 评审范围修订为医院。 n 同时符合医疗机构基本标准和医院 评审标准。 11 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、统一医院评审标准 n 卫生部统一制定各级各类医院评审 标 准。 n 省级卫生行政部门遵循 “内容只增不减、标 准只升不降低 ”的原则，适当调整标准并报 卫生部备案 。 12 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、明确评审周期及升降等级要求 n 医院评审周期为四年 。 n 各级医院评审结论分为甲等、乙等、 不合格。甲等、乙等医院由省级卫生 行政部门发给卫生部统一格式的等级 证书及标识。 13 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 n 新建医院在取得 医疗机构执业许可证 执 业满 3年后 ,方可申请首次评审。 n 医院设置级别发生变更的，在变更后执业满 3 年，方可按照变更后级别申请首次评审。 n 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗 科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记 的，应及时向卫生行政部门申请提前评审。 14 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、多渠道、多维度采集信息 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 15 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 n 书面评价 评审申请材料； 不定期重点评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价 、技术评估等评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质 量评价控制组织检查评价结果及整改情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 16 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 n 医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药 等监测指标； 利用疾病诊断相关分组（ DRGs）等方法评价 医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 17 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 n 现场评价 医院基本标准符合情况； 医院评审标准符合情况； 医院围绕病人开展各项工作的情况； 与公立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容。 18 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 n 社会评价 地方政府开展医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查 机构开展的患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 19 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、评审不合格将影响医院等级 n 整改后再次评审，结论为乙等或不合格； n 再次评审不合格的，卫生行政部门适当调 低或撤消医院级别。 20 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、建立 “两个强制 ”制度 n 各级各类医院均应参加评审； n 结论为不合格医院的法人或主要负责人 要受处分。 21 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、改变 “一评定终身 ”的局面 n 不定期重点评价不低于评审总分的 30； n 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书； n 实行等级医院动态管理。 22 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 、首次明确中止、终结程序 n 有下列情形之一的中止评审 ： 群众提供明确线索反映医院存在重大违法、违 规、违纪行为，评审期间无法调查核实的； 违反评审纪律，干扰评审专家工作的； 省级卫生行政部门规定的其他情形。 23 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审办法 n 有下列情形之一的终止评审，并直接判定评 审结论为不合格： 提供虚假评审资料； 医院 有 重大违法、违规、违纪行为 并经 查实； 借评审盲目扩大规模，滥购设备； 存在评审标准中规定的 “一票否决 ”情况； 省级卫生行政部门规定的其他情形。 24 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 医院评审标准 、标准体系 （ 2001年版） 、标准设置 、标准类别 4、主要评价工具和方法 、结果表达 25 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 、标准体系（ 2011年版 ） n 三级综合医院评审标准及实施细则； n 三级妇产、儿童、传染病、精神病、心血管病 、肿瘤、眼科、口腔等个专科评审标准； n 二级综合医院评审标准。 26 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 、标准设置（以三级综合医院为例） 27 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 、标准类别 n 基本标准项目 :适用于所有三级医院。 n 核心标准项目 ：为保持医疗质量与患者安全，最 基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款 ，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全 与患者权益的，列为核心标准。 n 可选标准项目 ：可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或由政府特别控制，需要审批的 项目，不能由医院自行决定即可开展的项目。 28 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 4、主要评价工具和方法 n 疾病诊断相关分组（ DRGs） n 追踪方法学 n 第三方患者满意度评价 29 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 n 、结果表达 表 1 30 国家新一轮医院评审评价体系 医院评审标准 表 2 31 江西省第三周期医院评审工作规划 医院评审工作规划 1、加强组织领导 2、坚持规划在先 3、统筹评审工作 4、明确评审权限 5、合理安排进度 32 江西省第三周期医院评审工作规划 （一）加强组织领导 1、成立江西省医院评审领导小组 2、成立江西省医院评审工作办公室 3、成立江西省医院评审专家委员会 33 江西省第三周期医院评审工作规划 n 成立江西省医院评审领导小组 厅主要领导兼任领导小组组长 ，相关处室负责人为成员。 34 江西省第三周期医院评审工作规划 评审领导小组的主要职能： 负责全省医院评审的领导、组织、指导、质量 控制及监督管理工作； 审定江西省医院评审标准及实施细则； 审定江西省医院评审专家委员会专家组成； 审定江西省医院评审专家库管理办法； 审定医院评审工作报告； 开展江西省医院评审的纪律检查工作。 35 江西省第三周期医院评审工作规划 n 成立江西省医院评审工作办公室 第一办公室负责综合医院、专科医院的 评审，办公室设在厅医管处。 第二办公室负责中医医院、中西医结合 医院的评审，办公室设在厅中医处。 36 江西省第三周期医院评审工作规划 评审工作办公室的主要职能： 负责贯彻执行省卫生厅和江西省医院评审领导小组部署的各项 工作任务； 负责江西省医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施； 负责组织制定江西省医院评审有关工作制度； 负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容； 负责研究制定医院评审手册（包括工作流程）； 负责组建江西省医院评审专家组； 负责审查、核实、修改江西省医院评审工作报告，并报厅长办 公会审议。 37 江西省第三周期医院评审工作规划 n 成立江西省医院评审专家委员会 由各三级医院推荐，报省卫生厅审定 、选聘。 38 江西省第三周期医院评审工作规划 评审专家委员会的主要职能 ： 负责全省医院评审的技术性工作 ,包括制定医院评审 标准及实施细则； 提供咨询服务、准确解读标准中出现的问题； 参与医院评审工作； 完成省卫生厅、江西省医院评审领导小组交办的其 他任务。 39 江西省第三周期医院评审工作规划 （二）坚持规划在先 未制定、实施 医疗机构设置规划 的市、县，暂停受理第三周期医院评审 工作。 40 江西省第三周期医院评审工作规划 （三）统筹评审工作 严格规范县级医院转设三级医院， 二级医院转设三级医院必须符合有关规 定和要求。 41 江西省第三周期医院评审工作规划 （四）明确评审权限 n 省卫生厅：负责三级综合医院、专科医院、中 医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、省级 专科疾病防治机构以及二级甲等中医医院、专 科医院、妇幼保健院、二级以上民营医院的评 审工作。 42 江西省第三周期医院评审工作规划 n 设区市卫生局：负责辖区内二级综合 医院、二级乙等专科医院、中医医院 、中西医结合医院和妇幼保健院及二 级以下民营医院的评审工作。 43 江西省第三周期医院评审工作规划 工作进度安排 、准备阶段 (2012年 2月 -2012年 12月 ) 、自评上报阶段 (2013年 1月 -2013年 6月 ) 、现场评审阶段 (2013年 7月开始 ) 、医院评审结论公布阶段 44 江西省第三周期医院评审工作规划 、准备阶段 (2012年月 -2012年月 ) n 召开会议部署第三周期医院评审工作； n 制定印发江西省医院评审方案； n 制定 江西省医院评审办法 ； n 制定江西省各级各类医院评审标准； 45 江西省第三周期医院评审工作规划 n 建立精锐的医院评审专家库； n 成立医院评审专家委员会； n 印刷医院评审文件汇编及相关材料； n 培训医院评审专家。 46 江西省第三周期医院评审工作规划 、自评上报阶段 (2013年月 -2013年月 ) n 各三级综合医院、三级专科医院开展自评工作，并做 好自评报告和接受评审的各项准备工作。其他医院自 评工作时间另行安排； n 上报医院评审材料，各三级综合医院、专科医院提出 医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容 另行通知； n 各三级综合医院、专科医院在提交医院评审申请书前 ，开展不少于 6个月的自评工作，做好工作记录。 47 江西省第三周期医院评审工作规划 、现场评审阶段 (2013年月开始 ) n 先行评审。省医院评审工作办公室选择 1-3家 三级综合医院先行评审； n 统一评审。在总结先行评审经验的基础上，完 善评审流程，优化评审方式，改进评审工作。 省卫生厅统一下达当年度医院评审名单及评审 时间安排； n 评审顺序。医院评审顺序先为三级医院 (含专 科医院 )，后为二级甲等综合和专科医院。遇 有情况变化时，以省卫生厅的安排为准。 48 江西省第三周期医院评审工作规划 、医院评审结论公布阶段 n 确定评审结论。将评审工作报告提交厅 长办公会审议。 n 评审结论公示。通过评审工作报告后， 由省卫生厅向社会公示评审结论 15天。 n 发放等级证书及标识。根据医院评审结 论，由省卫生厅向被评审的医院颁发卫 生部统一格式的等级证书及标识。 49 医院评审工作需关注的问题 医院评审工作需关注的问题 1、各级领导高度重视 2、准确理解评审相关的法律法规及评审标准 与实施细则 3、建立有效的咨询平台 4、组建精锐的医院评审办公室和评审专家 团队 50 医院评审工作需关注的问题 1、各级领导高度重视 n 大力宣传评审理念； n 准确传递评审工作部署信息； n 确立评审管理部门； n 配备有能力人员； n 开展多种形式培训，提高信息呈报准确性； n 关注任务进度和问题解决情况。 51 医院评审工作需关注的问题 2、准确理解评审相关的法律法规及评审标准 与实施细则 n 法律法规是制定各项制度、管理流程、监测 指标的基本依据； n 评审标准及实施细则是医院自评和持续改进 工作的指南。 52 医院评审工作需关注的问题 3、建立有效的咨询平台 n 建立联络员管理体系 上级主管部门 医院； 明确各级联络员职责； 加强对联络人员能力培训。 53 医院评审工作需关注的问题 n 建立专家咨询体系 准确解读标准中出现的问题； 有争议的问题及时与权威机构进行沟通 ，提高问题解答质量和可靠性。 54 医院评审工作需关注的问题 n 畅通有效的沟通工具 通过网络、电话、简报等，医院能 及时获得准确的信息。 55 医院评审工作需关注的问题 n 明确标准、规范、统一的文档准备要求 文档排序形式标准化； 文件装订形式标准化； 上报信息采集时间、信息依据等使用统 一标准的表达方式。 56 医院评审工作需关注的问题 4、组建精锐的医院评审办公室和评审 专家团队 准确掌握、严格依从、有效执行评 审标准，避免主观性和随意性是决定评 审工作质量和顺利实施的关键。 57 国家优质医院创建工作 （一）工作目标 n 通过创建和评价工作，明确国家优质医院的定位与 功能任务，引导医院医疗、教学、科研全面发展； n 强化医院在创新科研、医学教育、疑难重症医疗等 方面的功能任务； n 优质医院位于医疗服务体系的顶层，应承担更多的 社会责任，提升整体医疗资源利用效率，并发挥其 功能任务； n 以任务指标规划优质医院定位、功能与任务，以质 量结果监测为评价方式。 58 国家优质医院创建工作 （二）组织架构 n 卫生部成立国家优质医院建设与评审领导小组； n 领导小组下设办公室和专家组，专家组由以下方 面组成 :公立医院改革组、医院管理组、学科建 设与科研教学组、医疗护理组、经济运营组、统 计评价组。 59 医院评审工作需关注的问题 （三）遴选原则 n 统一标准 n 省部联动 n 科学评价 n 分批审定 60 国家优质医院创建工作 （四）重点要求 、做到 “三个转变 ” 、实现 “三个提高 ” 、落实 “七项任务 ” 61 国家优质医院创建工作 、做到 “三个转变 ” n 在发展方式上 ，从规模扩张型转变为质量 效益型； n 在管理模式上 ，从行政化的粗放管理转变 为科学化信息化的精细管理； n 在投资方向上 ，从注重医院基础设施等硬 件建设转变为加强学科建设、人才培养与 提高待遇。 62 国家优质医院创建工作 、实现 “三个提高 ” n 提高效率 ：通过资源纵向流动提高服务体 系整体绩效； n 提高质量 ：通过建设全面质量管理体系提 高医疗质量管理水平； n 提高待遇 ：通过改善医务人员生活待遇切 实调动医务人员积极性。 63 国家优质医院创建工作 、落实 “七项任务 ” n 落实便民惠民措施，改善群众就医体验； n 提高资源利用效率，控制医药费用过快增长； n 区域辐射，上下联动，带动与帮助区域内医疗水平提高； n 提供疑难危重症为主的医疗服务，持续改进医疗质量与服 务水平； n 加强学科建设，以重点专科带动医疗服务发展； n 调动医务人员积极性，加强医院文化建设； n 以科研带动提升医疗质量。 64 国家优质医院创建工作 （五）评审办法 1、充分利用客观数据信息， 开展日常监测与评价 2、结合专项检查，开展实地评审 3、聘请 专业机构 ， 审计医院经济运营状况 65 国家优质医院创建工作 n 充分利用客观数据信息，开展日常监测与评价 通过 “医院质量监测系统（ HQMS） ”（ ）直报收集 三级综合医院 医疗质量管理与控制指标（ 2011年版） （包 括住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类 指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、 医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标 ）。 66 国家优质医院创建工作 收集全国 1000余所三级医院 2009年度、 2010年度出院患者住院病案首页，并用 DRGs方法对目前三级医院的诊疗病种范 围、难度、绩效等进行统计分析，划定 三级医院诊疗水平基线。要求所有参与 医院继续网络上报以上指标和数据，并 将有关指标达成情况作为初评和遴选的 重要依据。 67 国家优质医院创建工作 开发与利用 “国家优质医院任务指标信息 系统 ”、 “病案首页上报系统 ”、 “医疗安全 （不良）事件报告系统 ”、 “单病种报告系 统 ”等，要求参与医院将本院信息系统与 以上系统实现对