慢性咳嗽临床诊疗思维ppt课件

慢性咳嗽慢性咳嗽 临床诊疗思维临床诊疗思维 n 咳嗽的分类：按性质：干性咳嗽、湿性咳嗽咳嗽的分类：按性质：干性咳嗽、湿性咳嗽 ； 按时间：按时间： n 慢性咳嗽慢性咳嗽 根据根据 胸片有无异常胸片有无异常 分为两类：一类分为两类：一类 为为 X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核 、支气管肺癌等；另一类为、支气管肺癌等；另一类为 X线无明显异常线无明显异常 ，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的 不明原因慢性咳嗽。不明原因慢性咳嗽。 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 8周周 不明原因的慢性咳嗽：临床上通常将不明原因的慢性咳嗽：临床上通常将 咳嗽时间咳嗽时间 8周，以咳嗽为主要表现，胸部周，以咳嗽为主要表现，胸部 X线检查无明线检查无明 显病变者显病变者 称为不明原因的慢性咳嗽。称为不明原因的慢性咳嗽。 六大病因六大病因 ： 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（ CVA） 、鼻后滴、鼻后滴 漏综合症（漏综合症（ PNDS），又称上气道咳嗽综合征），又称上气道咳嗽综合征 （ UACS）、胃食道反流性咳嗽（）、胃食道反流性咳嗽（ GERC）、）、 嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB）、变异性咳嗽（）、变异性咳嗽（ AC）。）。 其它病因：气管其它病因：气管 支气管内膜结核、慢性咽喉支气管内膜结核、慢性咽喉 炎、心因性咳嗽等。炎、心因性咳嗽等。 诊断流程：诊断流程： 询问病史询问病史 ： 现病史：咳嗽的持续时间、时相、现病史：咳嗽的持续时间、时相、 性质、音色、诱发或加重因素、体位影响、伴性质、音色、诱发或加重因素、体位影响、伴 随症状等；痰液的数量、颜色、气味及性状等随症状等；痰液的数量、颜色、气味及性状等 。既往史：有无高血压服用。既往史：有无高血压服用 ACEI类药物；过敏类药物；过敏 史、过敏性鼻炎史、肺结核病史、心血管疾病史、过敏性鼻炎史、肺结核病史、心血管疾病 史、胃炎或胃溃疡病史。个人史：吸烟史、暴史、胃炎或胃溃疡病史。个人史：吸烟史、暴 露于环境刺激因素或正在服用露于环境刺激因素或正在服用 ACEI类药物；饲类药物；饲 养宠物；是否新装修房子；有特殊职业接触史养宠物；是否新装修房子；有特殊职业接触史 应注意职业性咳嗽可能。应注意职业性咳嗽可能。 体格检查体格检查 ：鼻、咽、气管、肺部等；如气管的：鼻、咽、气管、肺部等；如气管的 位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸 音及有无哮鸣音等同时也要注意心界是否扩大音及有无哮鸣音等同时也要注意心界是否扩大 、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 辅助检查：辅助检查： n 诱导痰检查：超声雾化吸入高渗盐水。诱导痰检查：超声雾化吸入高渗盐水。 n 影像学检查：影像学检查： X线胸片、胸部线胸片、胸部 CT。 n 肺功能检查：支气管激发试验是诊断肺功能检查：支气管激发试验是诊断 CVA的关键方法的关键方法 。 n 纤维支气管镜：有效诊断气管腔内病变，如支气管纤维支气管镜：有效诊断气管腔内病变，如支气管 肺癌、异物结核等。肺癌、异物结核等。 n 24h食管食管 pH值监测：目前诊断胃食管反流最常用最有值监测：目前诊断胃食管反流最常用最有 效方法，但不能检测非酸性反流。效方法，但不能检测非酸性反流。 n 咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽 、 GERC等。等。 n 其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感 染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性 IgE测定测定 有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 u 定义定义 ：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临 床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道 高反应。高反应。 u 主要表现主要表现 ：刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征；感冒：刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征；感冒 、冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发或加重咳嗽。、冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发或加重咳嗽。 u 诊断标准诊断标准 ：慢性刺激性干咳，夜间明显是主要特征；：慢性刺激性干咳，夜间明显是主要特征； 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率 20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗 有效。有效。 u 治疗治疗 ：与支气管哮喘治疗原则相同；大多数患者吸入：与支气管哮喘治疗原则相同；大多数患者吸入 小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（舒利迭）；必小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（舒利迭）；必 要时可短期口服小剂量激素。治疗时间不少于要时可短期口服小剂量激素。治疗时间不少于 8周。周。 病例学习病例学习 （中国医科大学附属第一医学院（中国医科大学附属第一医学院 呼吸疾病研究所）呼吸疾病研究所） 患者女性，患者女性， 42岁，岁， 2008年年 5月门诊就诊月门诊就诊 。 主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽 2年。年。 一、问诊结果及思维提示一、问诊结果及思维提示 患者患者 2年来反复咳嗽，躲在冬春和秋冬季节交替时发年来反复咳嗽，躲在冬春和秋冬季节交替时发 生，以干咳为主，偶有少许白痰，咽部瘙痒。有夜间生，以干咳为主，偶有少许白痰，咽部瘙痒。有夜间 咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短， 坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水 样鼻涕，在空调房间里也出现上述症状。有时有鼻后样鼻涕，在空调房间里也出现上述症状。有时有鼻后 滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟 气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长 ，不易缓解。有胸部不适感。，不易缓解。有胸部不适感。 曾就诊于多家医院，曾就诊于多家医院， 做血常规、支原体抗体化验、心电图及胸片等各项检做血常规、支原体抗体化验、心电图及胸片等各项检 查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染 ，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于 耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有 效果。发病时无发热、盗汗、乏力、心悸等症状。效果。发病时无发热、盗汗、乏力、心悸等症状。 患者患者 18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好。岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好。 3年年 前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。 思维提示：思维提示： 总结患者咳嗽的特点为干总结患者咳嗽的特点为干 咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效 ；有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状；有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状 ；气道呈高反应状态，对刺激气味敏；气道呈高反应状态，对刺激气味敏 感。无高血压病史，除外感。无高血压病史，除外 ACEI类药物类药物 性咳嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎性咳嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎 合并咳嗽变异型哮喘可能性大。合并咳嗽变异型哮喘可能性大。 二、体格检查及思维提示二、体格检查及思维提示 鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听 诊呼吸音清，无干湿啰音。余系统未见异常。诊呼吸音清，无干湿啰音。余系统未见异常。 思维提示：思维提示： 体格检查仅在鼻咽部发现稍有异常体格检查仅在鼻咽部发现稍有异常 ，余各部位通过检查均未见异常，按照慢性咳，余各部位通过检查均未见异常，按照慢性咳 嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳嗽嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳嗽 病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依据，并注病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依据，并注 意排除其他疾病。意排除其他疾病。 三、辅助检查及思维提示：三、辅助检查及思维提示： 患者外院胸片提示右肺尖钙化灶，既往有肺结核病史患者外院胸片提示右肺尖钙化灶，既往有肺结核病史 。 n 肺肺 CT：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润性病：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润性病 变；变； n 肺功能肺功能 ：通气功能正常，小气道功能轻度降低：通气功能正常，小气道功能轻度降低 n 支气管激发试验支气管激发试验 ：吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，：吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后， 患者咳嗽剧烈，患者咳嗽剧烈， FEV1基础值下降基础值下降 21%，中期呼气流，中期呼气流 速较基础值下降速较基础值下降 32%，立即终止支气管激发试验（一，立即终止支气管激发试验（一 般检查时吸入般检查时吸入 5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺 醇气雾剂醇气雾剂 400ug， 15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功 能检查恢复正常。能检查恢复正常。 n 痰诱导细胞学检查痰诱导细胞学检查 ：嗜酸细胞占：嗜酸细胞占 18%。 思维提示：思维提示： CT排除活动性肺结核，肺功能检查提示小排除活动性肺结核，肺功能检查提示小 气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰嗜气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰嗜 酸细胞增高酸细胞增高 3%。检查结果为咳嗽变异型哮喘的诊断。检查结果为咳嗽变异型哮喘的诊断 提供了重要依据，诱导痰重嗜酸细胞增高提示为过敏提供了重要依据，诱导痰重嗜酸细胞增高提示为过敏 性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，避开性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，避开 已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。饮已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。饮 下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做 PPD试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入激试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入激 素治疗对结核的不利影响。素治疗对结核的不利影响。 l 血清过敏原检测：猫狗皮毛（血清过敏原检测：猫狗皮毛（ +），总），总 IgE升升 高，外周血嗜酸细胞增高（高，外周血嗜酸细胞增高（ 9.8%） l PPD试验：局部硬结直径试验：局部硬结直径 5mm（ +） l 痰涂片查结核：阴性。痰涂片查结核：阴性。 思维提示：思维提示： 上述检查结果结合病史，诊断过上述检查结果结合病史，诊断过 敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过 敏。肺结核无活动性，可开始治疗。敏。肺结核无活动性，可开始治疗。 四、治疗方案及理由四、治疗方案及理由 方案：方案： 脱离过敏原脱离过敏原 放弃饲养宠物狗的习惯放弃饲养宠物狗的习惯 过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德 / 福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂 160ug/4.5ug每日两次吸入；孟鲁司每日两次吸入；孟鲁司 特特 10mg口服口服 qd。一月后复查。一月后复查。 理由：理由： 患者咳嗽时间长，气道高反应，有夜间咳嗽症状患者咳嗽时间长，气道高反应，有夜间咳嗽症状 ，甚至因咳嗽致醒，故选用吸入糖皮质激素联合长效，甚至因咳嗽致醒，故选用吸入糖皮质激素联合长效 2受体激动剂（受体激动剂（ LABA）治疗。）治疗。 LABA扩张支气管作扩张支气管作 用的时间长达用的时间长达 12小时，能控制夜间咳嗽症状。两者联小时，能控制夜间咳嗽症状。两者联 合有协同作用。孟鲁司特是白三烯拮抗剂，对过敏性合有协同作用。孟鲁司特是白三烯拮抗剂，对过敏性 鼻炎和哮喘均有治疗作用，适合于过敏性鼻炎和咳嗽鼻炎和哮喘均有治疗作用，适合于过敏性鼻炎和咳嗽 变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的作用变异型哮喘的治疗，起到上下呼吸道共同治疗的作用 。 五、治疗效果及思维提示五、治疗效果及思维提示 治疗效果：治疗效果： 1月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗，月后患者门诊复诊，诉遵医嘱已放弃养狗， 按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失 ，咳嗽症状有改善，咳嗽症状有改善， 1个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的个月中没有发生凌晨咳嗽致醒的 情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适情况。但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适 感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至感。复查诱导痰细胞学计数，嗜酸细胞下降至 10%，证，证 实气道抗炎治疗有效。实气道抗炎治疗有效。 思维提示：思维提示： 患者症状减轻，但仍有睡前平卧位时咳嗽，伴患者症状减轻，但仍有睡前平卧位时咳嗽，伴 有胸闷不适，是否还有其他病因？按慢性咳嗽的诊断程有胸闷不适，是否还有其他病因？按慢性咳嗽的诊断程 序，病因考虑需除外支气管内膜结核和胃食管反流性咳序，病因考虑需除外支气管内膜结核和胃食管反流性咳 嗽，需进一步检查纤维支气管镜和嗽，需进一步检查纤维支气管镜和 24小时食管小时食管 pH值监值监 测确诊。测确诊。 六、进一步检查及思维提示六、进一步检查及思维提示 纤支镜：镜下见气管和支气管黏膜光滑，未见异常。纤支镜：镜下见气管和支气管黏膜光滑，未见异常。 胃镜：慢性胃炎。胃镜：慢性胃炎。 思维提示：思维提示： 是否伴有胃食管反流，需行是否伴有胃食管反流，需行 24小时食管小时食管 pH值值 监测，但本院目前尚未开展此项检查，按中华医学会监测，但本院目前尚未开展此项检查，按中华医学会 呼吸病学分会制定的慢性咳嗽诊治指南，在不具备此呼吸病学分会制定的慢性咳嗽诊治指南，在不具备此 项检查，临床仍疑诊胃食管反流时，可采用经验性治项检查，临床仍疑诊胃食管反流时，可采用经验性治 疗，根据治疗效果验证临床诊断的准确性。患者卧位疗，根据治疗效果验证临床诊断的准确性。患者卧位 时咳嗽，伴胸闷不适，气道抗炎治疗后仍有此症状，时咳嗽，伴胸闷不适，气道抗炎治疗后仍有此症状， 胃镜见慢性胃炎改变，支持胃食管反流性咳嗽的诊断胃镜见慢性胃炎改变，支持胃食管反流性咳嗽的诊断 ，可经验性治疗，观察治疗效果，进一步确诊。，可经验性治疗，观察治疗效果，进一步确诊。 七、调整治疗方案：七、调整治疗方案： 抗反流：奥美拉唑抗反流：奥美拉唑 20mg qd， 1月后复月后复 诊。诊。 八、治疗效果及思维提示：八、治疗效果及思维提示： 1月后患者门诊复诊，咳嗽症状月后患者门诊复诊，咳嗽症状 消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞消失，无夜间咳嗽，胸闷不适症状消失。复查诱导痰细胞 学检查，嗜酸细胞学检查，嗜酸细胞 5%，呈持续下降趋势。肺功能检查通气，呈持续下降趋势。肺功能检查通气 功能正常，小气道功能恢复正常。功能正常，小气道功能恢复正常。 思维提示：思维提示： 经验性抗反流治疗临床有效，反证胃食管反流性咳经验性抗反流治疗临床有效，反证胃食管反流性咳 嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽病因：过敏性鼻炎伴咳嗽变嗽诊断成立。致患者慢性咳嗽病因：过敏性鼻炎伴咳嗽变 异型哮