手术后硬膜外镇痛的效能与安全

手术后硬膜外 镇痛的效能与安全 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓 小 明 硬膜外镇痛对手术后疼痛效果如何？ 该技术是否安全？ 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明 影响镇痛效能的有关因素 硬膜外镇痛的安全性 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明 药物选择 穿刺置管部位 切皮前和切皮后的硬膜外镇 痛 给药方式 影响镇痛效能的有关因素 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明 硬膜外单独应用局麻药可引起病 人感觉减退、难以接受的运动阻滞和 低血压，而且镇痛失败率较高，因此 从来没有成为术后常规镇痛的方法。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 局 麻 药 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬 膜外导管给予布比卡因，仍有 30%的患者需用 阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且 有 80%的患者出现显著低血压。 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导 管给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现 象。 下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡 因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿 片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 局 麻 药 脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜 外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次 革命。 阿片类药物作用于脊髓背角突触前 与突触后，影响伤害性剌激传入的调理 ，而不引起运动或交感神经阻滞。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿 片 类 药 物 与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应 用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作 用，而且副作用小，用药量较小。 与静脉 PCA应用阿片类药物相比，尚缺 少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量 的足够证据。 硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓， 还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争 议。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿 片 类 药 物 Chaurin等及 Miguel等研究表明，硬膜外或静脉应用 芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果 无显著差异。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿 片 类 药 物 病例 数 配方 穿刺点 手 术类 型 对 比 组 与 对 照 组 比 较 结论 32A 阿芬太尼 PCEA 250ug 单 次 胸椎 腹部大手 术 静脉 PCA250u g 单 次量 无 明 显 差 异 硬膜外 组 阿芬太尼 用量减少 50B 苏 芬太 尼 0.2ug kg-1 h-1 PCEA持 续输 注 腰椎 腹部大手 术 静脉 苏 芬 太尼 0.2ug h-1 无 明 显 差 异 阿片 类 药 剂 量无差 异 References A Chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8 B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者 的镇痛效果优于静脉 PCA应用吗啡或芬太尼。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿 片 类 药 物 病例数 配方 穿刺点 手 术类 型 对 比 组 与 对 照 组 比 较 结论 66A 芬太尼 1ug kg-1 h- 1 腰椎 下腹部手 术 静脉 PCA吗 啡 硬膜外 效果更好 40B 芬太 尼 PCEA20ug单 次 腰椎 下腹部手 术 静脉 苏 芬太尼 20ug单 次 8-12h内硬膜外更 佳 硬膜外 组 阿 芬太尼用量 减少 84C 芬太尼 PCEA20ug单 次 腰椎 下 腹部手 术 静脉 PCA吗 啡 21h硬膜外更佳 36D 芬太尼 胸椎 胸部手 术 静脉 PCA吗 啡 硬膜外效果更好 References A.Allaire PH,et al.A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041 B.Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995;74:184-7 C.Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370 D.Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia with morphine for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-322 大量研究显示 A,B,C， 硬膜外或静 脉给予芬太尼后血浆药物浓度常常高于 最小有效血浆浓度（ 0.23 1.18, 平均 0.3ngml -1）， 但是两组间并无显著差 异。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿 片 类 药 物 References A.Baxter AD,et al. A comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for post-thoracotomy analgesia. Can J Anaesth 1994;41:184-91 B.Loper KA,et al.Epidural and intravenus fentanyl infusions are clinically equivalent afte knee surgery.Anesth Analg 1990;70:72-5 C.Sandler AN,et al.A randomized,double=blind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief:analgesic,pharmacokinetic,and respiratory effects.Anesthesiology 1992;77:626-34 硬膜外阿片类药物与局麻药联合 应用对胸外、骨科、上腹部和下腹部 手术后的镇痛效果显著优于单独用药 。然而，在阿片类药物与局麻药的选 择上有较大的区别。如英国有 40%的麻 醉科用二乙酰吗啡、 51%的麻醉科应用 芬太尼联合局麻药。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 大量研究表明，阿片类药物与局麻药 联合使用比其成份的单独使用对上腹部、 整形和胸部手术有更好的镇痛作用。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References A.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 B.Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 C.Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 D.Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10 有没有理想的联合用药的配方呢？ 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References A.Welchew EA.The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomised,double- blind comparison with and without I:2000 adrenaline.Anaesthesia 1983;38:1037-41 B.Scott DA,et al.A comparison of epidural ropivcaine infusion alone and in combination with 1,2,and 4ug/ml fentanyl for seventy-two h of postoperative analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg 1999;88:857-64 早期的许多研究利用硬膜外 10ugml -1 芬太尼作为对照 A 。 随后将该剂量的芬太 尼与 0.125%左旋布比卡因联合应用，并与 4ugml -1芬太尼进行比较，结果后者的浓度 值得推荐 B 。 经胸部硬膜外导管联合给予 4 12 mgh -1 的布比卡因与吗啡 50ugml -1A、 二乙酰吗啡 80 ugml -1B、 芬太尼 10 ugml -1C、 或苏 芬太尼 1 ugml -1D均可以产生有效的镇痛作 用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从 25 45 mgh -1显著降低到 4 12 mgh -1E。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References A.Dddahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobiliztaion after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-5 B.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167%bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural fentanyl infusion-is the addition of 0.1%bupivacaine of benefit?Anaesth Intens Care 1994;22:9-14 D.Wiebalck A,et al.The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia.Anesth Analg 1997;85:124-9 E.Conacher ID,et al.Epidural analgesia following thoracic surgery.A review of two yearss experience.Anaesthesia 1983;38:546-51 近来研究表明，联合应用布比卡因 8mgh -1与芬太尼 30ugh -1， 或布比卡 因 13 mgh -1与芬太尼 25ugh -1经硬膜 外导管持续以 9mlh -1的速度注射，对 腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作 用 A 。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-37 新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗 比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个 优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而 在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。 研究显示，硬膜外联合应用芬太尼 2ugml -1时， 0.2%罗比卡因与 0.125%布比卡 因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异 A。 影响镇痛效能的有关因素 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References Berti M,Fanelli G,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.Can J Anaesth 2000;47:27-32 Ballantyne 等 A 单独应用阿片 类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外 用药镇痛的效果并不优于腰部 。 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 Reference A.Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1998;86:598-612 诸多研究显示 A,B,C,D， 胸部硬膜外 联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸 部手术后的镇痛效果，并且可在切口附 近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可 减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 Reference A.Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine,0.25% levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1504-9 B.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine- bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362- 5 C.Liu D,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10 D.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 近年来人们还认识到，胸部硬膜 外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面 具有重要意义，从而减轻交感神经对 心血管和胃肠道的不良作用。 影响镇痛效能的有关因素 穿刺置管部位 Reference Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Baillieres Clin Anaesthesiol 1999;13:1-7 Woolf CJ等研究认为，为了 达到超前镇痛，必须提供良好的镇 痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化 不会延至术后。 影响镇痛效能的有关因素 镇痛时机 Reference Woolf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-79 研究显示，在切皮前或切皮后给予 布比卡因与吗啡 A或单独给予布比卡因 B， 术后联合应用芬太尼与布比卡因的 镇痛效果并无显著差异。只有少数研究 认为超前镇痛具有明显的效果 C。 影响镇痛效能的有关因素 镇痛时机 Reference A.Dahl JB,et al.Influence of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphine afger major abdominal surgery.Br J Anaesth 1992;69:4-8 B. Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5% bupivacaine. In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72 C.Wu CT,et al.Pre-incisional epidural ketamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-8 术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳 定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推 注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。 Duncan等研究显示，与同时间内持续推注 同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间 断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大 程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽 时镇痛评分无差别 A。 上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物 宜选择单次推注或持续推注尚有待研究 。 影响镇痛效能的有关因素 给药方式 单次推注和持续推注 Reference Duncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery. Br J Anaesth 1998;80:7-10 Komatsu HA等研究认为，局麻 药与阿片类联合应用时背景剂量具有 重要作用。该研究显示胃切除术患者 应用背景剂量的 PCEA在减轻咳嗽时疼 痛方面优于单纯 PCEA。 影响镇痛效能的有关因素 给药方式 背 景 剂 量 Reference Komatsu H,et al.Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Analg 1998;87:907-10 除了联合应用局麻药与阿片类药 物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、 可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应 用以提高硬膜外镇痛效果。 影响镇痛效能的有关因素 给药方式 辅 助 药 物 病例数 配方 穿刺点 手 术类 型 加 辅 助 药 物 组 镇 痛效果 91A PCEA吗 啡 +布比 E 4ug.ml-1 胸椎 大手 术 氯 胺 酮 400ug. ml-1 氯 胺 酮组 效果佳 24B 芬太尼布比 胸椎 上腹和胸部手 术 肾 上腺素 2ug ml-1 E组 效果佳 24C 吗 啡布比 胸椎 下 腹部手 术 可 乐 定 18.75 ug h-1 镇 痛佳，但是易 产 生低血 压 100D 芬太 尼布比 PCEA芬 太尼 胸椎 下腹部手 术 可 乐 定 2,3或 4ug ml-1 5ml h-1 20ug h-1可 乐 定 镇 痛佳，但是易 产 生低血 压 联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小 剂量氯胺酮 (400ugml -1)可有效地改善胸部大手术 后的镇痛效果 A， 但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的 研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。 胸部硬膜外辅助应用可乐定（ 10 20 ugh -1） 后可改善下腹部手术后的镇痛效果 B,C， 但是低血 压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样 亦影响了可乐定的应用。 亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应 用，但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联 合应用的研究结果。 影响镇痛效能的有关因素 给药方式 辅 助 药 物 Reference A.Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9 B.Mogensen T,et al.Epidural clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10 C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-8 Breivik等 A 研究显示，小剂量肾上腺 素（ 2ugml -1） 与 0.1%布比卡因（ 10mgh -1 ） 芬太尼 (20 ugh -1)联合应用可显著改 善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效 果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降 低血浆芬太尼浓度。该作者 B应用于 6000多 名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上 腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。 影响镇痛效能的有关因素 给药方式 辅 助 药 物 Reference A.Niemi G,Breiyik,et al.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia procuced by a low- dose infusion of bupivacaine,fentanyl and adrenaline after major surgery.Acta Anaesthesiol Scand 1998;43:897-909 B.Breivik H,Niemi G,et al.Safe and effective postoperative pain relief:introduction and continuous quality-improvement of comprehensive postoperative pain management programmes.Baillieres Clin Anaesthesiol 1995;9:423-60 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外药物应用相关的不良后果 硬膜外镇痛的安全性 严重神经并发症发生率 硬膜外镇痛引起的永久性神经 损害罕见，所以难以估计其发生率 。 Kane A分析了 5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只 有 3例患者出现永久性下肢无力（ 0.006%） 。 Aromaa等 B对芬兰 6年间接受硬膜外麻醉 17万例患者的 回顾性研究显示 ,有 9例患者出现了严重并发症 (0.005%),其 中 1例下肢瘫痪， 1例永久性马尾综合征， 1例腓神经麻痹， 1例神经学缺陷， 2例细菌性感染， 2例与麻醉药液相关的急 性毒性反应， 1例硬膜外阿片类药物过量。 Reference A.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61 B.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52 硬膜外镇痛的安全性 严重神经并发症发生率 法国一项前瞻性的研究 A显示， 30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发 生率为 0.04%，其中 3例心跳骤停， 4例惊 厥， 6例神经系统损害。 Dahlgren和 Tornebrandt报告 9232例硬膜外 麻醉患者永久性神经损害的发生率为 0.03%B， 约 为 KaneC和 ArommaD报告的 10倍。 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia.Anesthesiology 1997;87:479-86. B.Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesilo Scand 1995;39:872-80 C.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61 D.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 直接损伤 短暂性神经病变 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 Reference A. Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63; B.Garcia-Sanchez MJ,et al.Chronic subdural hematoma secondary to an accidental dural puncture during lumbar epidural anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:327-9 C.Diemunsch P,et al.Bilateral subdural hematoma following epidural anesthesia.Can J Anaesth 1998;45:328-31 D.Ash Km,et al.Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia.Can J Anaesth 1991;38:772-4 E.Lin HY,et al.Pneumocephalus and respiratory depression after accidental dural puncture during epidural analgesia-a case report.Acta Anaesthesiol Sin 1997;35:119-23 硬膜穿破发生率为 0.32 1.23%A,， 可引起病人头痛 。 硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害 ，但是这种情况罕见 B。 利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空 气 C。 应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑 D， 导 致严重的并发症 E。 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 Reference A.Jackson Ke,et al.Suspected venous air embolism during epidural anesthesia.Anesthesiology 1991;74:190-1 B.Jennings Al,et al.Epidural complications and a case of malignant meningitis.Palliative Med 1997;11:483-6 C.Furuya A,et al.Interpleural misplacement of an epidural catheter.J Clin Anesth 1998;10:425-6 D.Zaugg M,et al.Accidental pleural puncture by a thoracic epidural catheter.Anaesthesia 1998;53:69- 71 利用生理盐水体会阻力消失感还可减 少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其 它并发症的发生率 A,B， 其中最为关注的 是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。 也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报 告 C,D， 如血胸。 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 直接损伤 Reference A.Brmage PR,et al.Paraplegia following intracord injuction during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1998;23:104-7 B.Grady RE,et al.Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients:implications for regional anesthesia.Mayo PerioperativeOutcomes Group.AnesthAnalg 1999;88:388-92 穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直 接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免 神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置 A。 Grady 等 B对 530名接受神经外科手术患者在 全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示 ，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神 经损伤，支持硬膜外导管在全麻以后放置。 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia:results of a prospective survey in France.Anesthesiology 1997;87:479-86 B.Tanaka K,et al.Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique.Reg Anesth 1993;18:34-8 C.Xie R,et al.Survey of the use of epidural analgesia in China.Chin Med J 1991;104:510-5 短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见， 但是相对而言仍不常发生。 Auroy等 A在法国主持的一项前瞻性研究表明 ， 30413例硬膜外麻醉患者中有 5例神经根病变 (0.016%)，其中 50%以上者在 3个月内完全恢复 。 与以前的结果类似：即 Tanaka等 B报告 17439例 中短暂性神经病变 4例（ 0.023%） ， 中国 Xie等 C 报告 1304214例中短暂性神经病变 170例 (0.013%) 。 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 Reference A.Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63 B.Peterson KL,et al.A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg 2000;90:1014-9 C.Laquinto Jm,et al.Increased neurologic complications associated with postoperative epidural analgesia after tibial fracture fixation.Am J Orthop 1997;26:604-8 D.Horlocker TT,et al.Does postoperative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty:Anesth Analg 1994;79:495-500 其它一些报道的发生率为 0.24 0.56%A。 新近 Peterson等 B报道小儿患者 的发生率高达 3%，但是例数较少 。 胫骨骨折 固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较 高 C。 但是，回顾性研究证实，在全膝关节 置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关 联 D。 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 感染 导管迁移 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生 率约为 3 12%A。 但是，随后发生硬膜外血肿 而导致神经损伤者极为罕见。 如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆 性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确， 但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功 能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别 应用低分子量肝素的患者。 Reference A.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 差异大。 Vandermeulen等 A分析 18项研究 20万例硬膜 外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿 。 Stafford-Smith B 分析 13项研究 85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有 3例 患者（ 0.0004%）出现血肿 。 Dahlgren和 Tornebrandt C报 告 9232例硬膜外留置导管的患者，有 3例硬膜外血肿（ 0.03%） 。 报道发生率最高的是 1014患者有 2例（ 0.2%） D 。 在综合分析以上数据后， Tryba E认为硬膜外镇痛后脊 髓血肿发生率约为 1:150000。 Reference A.Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165- 77 B.Stafford-Smith M.Impaired haemostasis and regional anaesthesia.Can J Anaesth 1996;21:338-41 C.Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872-80 D.Scott DA,et al.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727-37 E.Tryba M.Epidural regional anesthesia and low molecular heparin:pro.Anasthesial intensivemed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-81 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示 许多与之相关的潜在危险因素，其中血 液内稳态异常和 (或 )应用抗凝剂为显著 的危险因子，特别是应用 抗凝剂与置入 和拔除导管时间相关 。 硬膜外镇痛的安全性 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Vandermeulen等 A分析 61例硬膜外麻醉或脊髓 麻醉后脊髓血肿患者指出， 42例（ 68%）有血液内稳 态异常，其中 30例接受过肝素， 12例凝血疾病或接 受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗； 46例实施 硬膜外麻醉，其中 32例放置硬膜外导管，而该 32例 患者中有约 50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后 ，其中有 9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗 水平 。 这证明 硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬 膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。 有报道 17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中 14例（ 82%）有出血素质 B 。 Reference A. Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165- 77 B.Sage DJ.Epidurals,spinals a