抗菌药物管理与案例分析

抗菌药物管理与案例分析 马小军 北京协和医院感染管理办公室 /感染科 内容 u细菌耐药性简介 u抗菌药物管理规定简析 u北京协和医院抗菌药物管理简介 u病例分享 卫生部全国细菌耐药监测 (Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告 临床分离细菌的数量 l 本年度共收集临床分离 108137株细菌的药敏 监测结果，其中： 革兰阳性菌 33278株，占 30.8% 革兰阴性菌 74859株，占 69.2% 革兰阴性菌分布 l 革兰阴性菌中分离量前 4位分别是大肠埃希菌（ 28.0%）、 铜绿假单胞菌（ 18.3%）、肺炎克雷伯菌（ 14.1%）和鲍曼 不动杆菌（ 10.2%） 74859株革兰阴性菌分布 20987株大肠埃希菌 对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 (%) 亚胺 培南 头孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 氨苄西林 /舒巴坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 13720株铜绿假单胞菌 对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 (%) 亚胺 培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧沙星 头孢 吡肟 10533株肺炎克雷伯菌 对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 (%) 亚胺 培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 7613株鲍曼不动杆菌 对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 (%) 亚胺 培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 4157株阴沟肠杆菌 对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 (%) 亚胺 培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 氨苄西林 /舒巴坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 3147株嗜麦芽窄食单胞菌 对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 (%) 亚胺 培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢 他啶 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 小结 l 本次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌为最常 见的临床分离细菌（占 58.5%），耐药现 象严重。 小结 l 大肠埃希菌对一、第二代头孢菌素的耐药率 在 65%左右，肺炎克雷伯菌在 45%左右。两 种细菌对头孢他啶的耐药率在 20%左右，对 其他三代头孢菌素的耐药率均在 40-60%。肠 杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药 率为 20%左右。 小结 l 由于临床大量应用广谱抗菌药物，以铜绿假 单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非 发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细 菌第二位，比例高达 38.8%。 小结 l 鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于 20%的药物 只有头孢哌酮 /舒巴坦，对亚胺培南为 23%，对 其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹 诺酮类等的耐药率均在 45%以上。 l 嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普 遍较高，其中耐药率低于 50%的药物有：氟喹 诺酮类、 SMZ/TMP、头孢哌酮 /舒巴坦和哌拉西 林 /他唑巴坦。 卫生部办公厅 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药 物临床应用的管理 重申分级处方的要求； 特殊使用的抗菌药物 l （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 ； l （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南 /西司他丁、美洛培 南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南、朵利培南； l （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素； l （四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万 古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； l （五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口 服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉 素 B含脂制剂。 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 l 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内 细菌耐药监测情况 ， 严格执行抗菌药物分 级管理规定，根据 卫生部全国细菌耐药 监测 2006-2007年度报告 ， 结合本地实 际情况 ，逐步建立抗菌药物临床应用预警 机制，采取相应的干预措施： 干预措施： l （一）对细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应将 预警信息 及时通报有关医疗机构和医务人员。 l （二）对细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应该 慎重经验 用药。 l （三）对细菌耐药率超过 50%的抗菌药物， 应该参照药敏 试验结果用药。 l （四）对细菌耐药率超过 75%的抗菌药物， 应该暂停该类 抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否 恢复临床应用。 面对规定，我们该如何做 l 医生总是先明确感染的部位，而非先发现细菌； l 临床上并非总是能够及时发现病原菌，即使血流感 染，其血液培养阳性率也是随着病情程度而不同； l 即使发现了细菌，是否为病原菌？ l 如何进行经验用药呢？ l 通知 中要求的可借鉴的耐药率如何获得？年？ 半年？季度？ l 即便是同种细菌在不同病房的耐药率也可能不同 不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况 Patient Characteristics PercentResistant Patient-isolates San Francisco General Hospital 1996-1997 PUMCH抗菌药物管理模式简介 经验性合理使用抗菌药物 的可能模式探讨 感染性疾病 患者 感染部位 病原微生物 抗菌药物 感染部位的确定 相对于致病菌更容易确定 病史 查体 影像学 不同部位标本培养 如何根据不同感染部位既往常见病原菌对现 症感染致病菌进行经验诊断 感染部位的目标性监测 致病菌的实验室检测 涂片及特殊染色 培养 抗原、抗体、 PCR 影像学 内镜检查、灌洗 活检及病理 感染性疾病诊断要点 涂片的价值 G+C G-C G+B G-B 感染部位目标性监测 临床价值 常见感染部位的常见致病菌 北京地区感染病例研究举例 北京地区外科病人感染的数据特点 l 全部感染者的病原菌特点； l 下呼吸道感染的病原菌特点； l 血液感染的病原菌特点； l 手术部位感染的病原菌特点； 数据小结 l 同样是外科病人感染，由于感染部位 的不同，其优势菌株成显著的不同； l 优势菌株的不同，对医生制定抗感染 经验治疗方案的价值？ 面对感染者 如何合理使用抗菌药物？ 如何正确应对感染？ 病例一 病例二 病例三 经验分享 70岁，女性； 反复发热 2周； 既往： 1月前化脓性阑尾炎； 诊断： 治疗： 预后： 收获： 小结 面对感染时，即便是合理使用抗菌药物，都 是医生正确应对感染诸多环节中的一个； 临床亟需解决的问题：如何在感染发生前尽 量去除危险因素、采取综合措施预防感染的 发生、如何及时准确地识别感染部位、病原 菌、综合制定治疗方案； 面对耐药菌越来