医学ppt课件新生儿缺氧缺血性脑病（51p）

新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy， HIE 北京大学第一医院儿科 /rayshiu 概述 各种围产期 (perinatal period)因素引 起的缺氧和脑血流减少，而导致胎儿和 新生儿的脑损伤。 特征性的神经病理损害 ,并在临床出现一 系列脑病的表现。部分病例可留有神经 系统后遗症 . /rayshiu 概述 足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残 的常见原因之一 活产婴 1800 2000万年 窒息发生率 约 3 5 其中 1030%不 同程度伤残 (约 30万 ) /rayshiu 病因： 缺氧是发病的核心 ： 1.产前 (antepartum) 宫内窘迫 -孕母疾病、胎盘脐带异常 2.产时 (intrapartum) 窒息 3.产后 (postnatal) MAS、 RDS、 Apnea、 重度贫血等 /rayshiu 分娩前后不同时间缺氧比例 Volpe报告不同时间缺氧的比例： 生前 20 % 分娩时 35% 分娩时和生前 35% 生后 10% /rayshiu 发病机理发病机理 HIE确切的机理尚未完全明了，随着 研究的逐步深入，现已认识到 HIE的 发生与发展是一个多因素介导与参 与的过程。 /rayshiu 发病机理 （一）脑血流减少： 1. 缺氧后血流重新分布。 2.缺氧酸中毒 脑血管自主调节功能障碍 压力被动血流 血管破裂出血和缺血性损伤 /rayshiu （二）脑细胞能量代谢障碍 ： 缺氧时 ,能量由糖的无氧代谢产生 ,造成 脑组织内乳酸堆积 . 细胞线粒体形态及功能受损 ,ATP生成减 少。 /rayshiu （三）细胞内钙超载 钙内流 膜功能受损 钾镁外流、钠钙内流 细胞死亡 Volpe. Neurology of the newborn. 4ed.2001.331. /rayshiu HIE病理生理 缺氧缺血 脑血管自动调节障碍 葡萄糖酵解 血管壁内皮细胞肿胀 酸中毒、 ATP不足 管腔狭窄、血流减少 膜功能受损 区域性脑缺血 钾镁外流、钠钙内流 脑梗塞、白质软化 颅压增高 脑水肿细胞肿胀代谢障碍 神经元死亡 神经元死亡/rayshiu （四）氧自由基生成增加 直接降解蛋白、激素，通过脂质过 氧化降解细胞膜与核酸，降解透明 质酸，造成神经细胞的结构及功能 破坏。此外还可以引起脑组织的微 循环障碍，血脑屏障通透性增加， 形成血管源性脑水肿。 /rayshiu （五）兴奋性神经递质的作用： 谷氨酸、天门冬氨酸释放增加 再摄取 机制受损 突触后神经元过度兴奋 细胞渗透性肿胀、变性、坏死 （六）神经细胞凋亡 /rayshiu 神经细胞凋亡（神经细胞凋亡（ 1） HIE时脑损害存在两种形式，重度 HIE发生细胞坏死，表现为溶酶体、 线粒体、细胞膜破坏。 中度 HIE发生细胞凋亡，表现为细胞 皱缩，与周围细胞失去接触，核染 色质成块，核膜破裂，形成凋亡小 体。 /rayshiu 神经细胞凋亡（神经细胞凋亡（ 2） 细胞凋亡的机制尚未明了，再灌注 损伤时，兴奋性氨基酸堆积，细胞 内钙超载，自由基大量产生，细胞 因子 TNF、 IL-1及 NO的产生可能与 细胞凋亡有关。 /rayshiu HIE-原发和继发神经元死亡 缺氧性脑损伤 ATP消耗 神经元死亡 (坏死 ) 和能量衰竭 原发性神经元死亡 再灌注损伤 氧自由基、兴奋性神经递质 细胞病理性水肿 细胞凋亡 继发神经元死亡 /rayshiu 一氧化氮的作用一氧化氮的作用 NO是一重要的神经递质，对神经细 胞既有保护性又有毒性。 HIE发生后数分钟内， NO浓度开始 增加，其水平随缺血的发展而降低 ，但在再灌注时又增加。一般认为 NO的合成在缺血最初几分钟或几小 时内对脑有保护作用，但几小时或 数天后则有损害作用 /rayshiu 病理 1.脑水肿 (cerebral edema) 早期主要病理改变 脑容积增大，灰白质界限不清，脑 室受压，神经细胞肿胀，继之坏死 。 /rayshiu 病理 2.选择性神经元坏死 (selective neuronal necrosis) 皮质及皮质下白质 坏死、 软化、 多 囊、层状孔脑 基底节改变 大理石样纹状体、 过度 髓鞘化、脱髓鞘变化、锥体外系脑瘫 脑干损伤： 小脑损伤： /rayshiu 病理 3.颅内出血 (intracranial hemorrhage) /rayshiu 病理 4.脑室周围白质软化 (periventricular leukomalacia PVL) 早产儿多见 /rayshiu 病理 5.脑梗死 (cerebral infarction) /rayshiu 临床表现 ： 缺氧程度不同，临床表现有很大区别 意识障碍 肌张力异常 原始反射异常 颅压高、惊厥、脑干症状 /rayshiu HIE病程 症状大多出现在 3天之内，重度在 37 天 内死亡， .临床根据意识状态、肌张力、有无惊厥及 病程分为三型。 /rayshiu 新生儿 HIE分型 项目 轻型 中型 重型 意识状态 过度兴奋 嗜睡，迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软或间歇性 伸肌张力 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 通常伴有 多见或持续 中枢性呼衰 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 , 光反应消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满、紧张 /rayshiu 新生儿 HIE病程及预后 轻型： 兴奋症状在 24小时内明显， 3天内逐渐 消失，预后好。 中型： 症状大多 1周末消失， 10天仍不能消失 者可能有后遗症。 重型： 病死率高，多在 1周内死亡，存活者 症状可持续数周，后遗症可能性较大。 /rayshiu 诊断及鉴别诊断 ： 1.围产期缺氧病史 :宫内窘迫、窒息 2.神经系统症状，体征。 /rayshiu 新修订的 HIE临床诊断标准 2004.11全国新生儿学组（长沙） 一、 临床表现 是诊断 HIE的主要依据，需同时具备以下 4条者可确诊，第 4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 。 1. 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及 严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心 100次 /min， 持续 5min以上；和 /或 羊水 III度污染 ) 或者在分娩过程中有 明显窒息史； 2. 出生时有重度窒息，指 Apgar评分 1分钟 3分，并延 续至 5min时仍 5分；和 /或者出生时脐动脉血气 pH 7.00； /rayshiu 3. 出生后不久出现神经系统症状并持续至 24h 以 上 ,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷 )，肌张 力改变 (增高或减弱 )，原始反射异常 (吸吮、 拥抱反射减弱或消失 )，病重时可有惊厥，脑干 征状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟 钝或消失 ) 和前囟张力增高； 4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起 的抽搐，以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他 先天性疾病所引起的脑损伤。 中华儿科杂志， 2005， 43： 584. 中国当代儿科杂志 , 2005， 7： 79 98. /rayshiu HIE主要临床鉴别诊断 一、巨细胞包涵体 (CMV)病 如有神经系统 CMV感染应发生在孕早期，可 致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟 缓，脑坏死、钙化。会出现小头畸形和 CT扫描在室 管膜下脑室周围较多量的钙化灶等。 应检测 CMV感染的活动性指标如尿脱落细胞检 查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液 CMV -IgM检测，脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数； PCR法测 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示 生后可能有 CMV感染，不是宫内神经系统 CMV感 染的指标。 /rayshiu 巨细胞包涵体 (CMV)病 CT特点：白质软化、 脑室轻度扩大、室管膜 下较多量高密度钙化点 /rayshiu 二、脑发育及脑血管发育异常 诊断：巨脑回、脑梗死 一例无生前 及围产缺氧病史 的足月 新生儿，其家族中也无遗传、代谢及畸 形病史。 生前、围产期均无缺氧病史， 足月顺产生后 无窒息。生后反应较差， 肌张力略低，数小时后惊厥以右侧上下 肢为重，无颅高压症， /rayshiu 巨脑回、脑梗死 次日脑电图无异常，头颅 CT扫描，左侧 自小脑上池至顶叶广泛低密度，以顶叶 为著，考虑左脑梗死， MRI显示右侧额 颞叶巨脑回， MRA结果左侧大脑中动脉 及大脑前动脉无显影，诊断为先天性大 脑、脑血管发育异常可能性最大。 /rayshiu 三、低血糖性脑损害 早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损 伤的因素同时发生，如出生时重度窒息 时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽 略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺 氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特 点、脑组织影像学、脑电图和组织病理 学上有其特点。 /rayshiu 低血糖性脑损害 脑损伤取决于低血糖的严重程度和持续时 间。 低血糖性脑损伤 更容易影响皮层的表面， 枕后皮层区域较前额的皮层更易受累，脑干和 齿状核也可以有影响，颞叶受影响最小。 低血糖性脑损伤应该包括以下三方面： 有典型低血糖的临床表现， 用精确的方法测 量出低血糖， 血糖正常后临床表现消失，除 非神经系统损害已经形成 /rayshiu 实验室检查： 血气分析：有否酸中毒 血生化：血糖、血钙 BUN、 肌酐、肝功能、心肌酶 血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶 （ CPKBB ） /rayshiu 影像学检查 头颅 B超、 CT 、 MRI 不同时期影像学改变 早期：脑水肿、颅内出血、脑梗死 晚期：脑室旁白质软化 皮质及皮质下白质坏死 脑萎缩 /rayshiu 从 CT角度辨别病情严重程度 CT特征为低密度 CT值 18Hu 轻度 : 散在、局灶性低密度影分布于 2个 脑叶 中度：低密度影超过 2个脑叶 重度：广泛性弥散性低密度影，灰白质 界限消失 /rayshiu 电生理检查： 脑电图、脑干听觉诱发电位 脑血流检查 /rayshiu 预后判断 动态观察评估 生后 24h内 :HIE是否发生 72h左右 :脑损伤严重程度 10 14天：神经系统后遗症可能性及严 重性评估。 28天：全面恢复情况，制定干预计划 /rayshiu 预后判断 导致不良预后的一些因素有： 重度 HIE； 出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变 ; 频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后 症状仍未消失者。 治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。 脑 B超和脑 CT有 - 级脑室内出血，脑实质 有大面积缺氧缺血性改变，尤其在 1-2周后出现 囊腔空洞者。 /rayshiu 预防 1.做好围产期保健。 2.分娩过程中严密监护胎儿心率，发现宫 内窘迫须及时处理。 3.生后窒息的新生儿，给予及时有效的复 苏。 4.窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症 状和监护各项生命体征，一旦发现有异 常神经症状要及早给予治疗。 /rayshiu 治疗 : 1、 .支持疗法 : （三支持） 供氧，维持血气和 pH在正常范围 ,纠正酸中毒和 电解质紊乱。 维持周身和各脏器足够的血液灌注，使血压和心 率维持在正常范围。 维持血糖在正常高值（ 5.0mmol/L) /rayshiu 2、对症 （三对症） （ 1）控制惊厥： 苯巴比妥钠 ,负荷量 20mg/kg， 维持量 5mg/kg.d。 安定：每次 0.1 0.3mg/kg。 （ 2） 治疗脑水肿 ： 速尿 甘露醇 限制液体入量。补液 60 80ml kg.d （ 3） 控制及缓解脑干症状 纳洛酮每次 0.05 0.1mg/kg,连用 2 3天 /rayshiu 促进神经细胞代谢药物 胞二磷胆碱、脑活素、复方丹参注射液 、 1.6二磷酸果糖、 GM 1。 /rayshiu 近期研究较多的药物：近期研究较多的药物： 东莨菪碱； M受体阻断剂，解除支气管平滑肌痉挛，扩张毛细 血管，改善微循环，对呼吸中枢有兴奋作用。 硫酸镁 作用机制可能包括： 1）阻断 NMDA受体； 2）减少兴奋性氨基酸释放； 3）稳定细胞代谢等 /rayshiu 纳洛酮；纳洛酮； 1）降低血浆）降低血浆 -内啡呔的水平，解除内啡呔的水平，解除 -内啡内啡 呔对脑、呼吸心跳中枢以及交感呔对脑、呼吸心跳中枢以及交感 -肾上腺肾上腺 素系统的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭素系统的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭 得以改善；得以改善； 2）心输出量增加）心输