医学ppt课件诊断学症状学

-症 状学 诊断教研室 咳 嗽 与 咳 痰 (cough and expectortion) 一、 概 念 咳嗽 ： 是人体保护性反射动作。通过 咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外 界进入呼吸道的异物排出。 咳嗽不利的方面 ： 呼吸道感染 扩散 咳嗽 呼吸道出血 诱发自发性气胸 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保 护性意义，成为 临床病征。 咳痰 ： 是呼吸道内（气管、支气 管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理 性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床 上借助痰液的检查作出病理学诊断。 二 .发生机理 咳嗽 是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。 迷走神经 刺激 吞咽神经 感觉神经 延髓咳嗽 三叉神经 （ 耳、鼻、喉、支气管、胸膜等） 喉下神经 咽肌 中枢 膈神经 传出神经 膈肌 脊神经 其它呼吸肌 咳嗽 咳嗽动作完成 1.短而深吸气 2.声门关闭 3.膈和肋间收缩 ,胸内压升高 4.声门开放 ,肺内高压气流喷射而出 咳痰：是一种病态现象 各种微生物 刺激呼吸道 呼吸道黏膜充血 黏液分泌增多 浆液大量渗出 咳痰 各种疾病 cep通透性增加出血、肺水肿 吸入的尘埃和 组织破坏物 三、发病原因 1、呼吸道疾病 呼吸道疾病 如咽喉炎、喉结核 气管、支气管疾病如炎症、支气管 扩张、哮喘、物理化学等因素刺激 肺部感染、肿瘤等 2、胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸 胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激 2.心血管疾病： 二尖瓣狭窄 肺淤血 肺水 肿 肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出 右心或体循环栓子脱落 肺栓塞 3.其他 精神因素如中枢神经因素 随意 或抑制咳嗽 胃食管反流 反流物 食管远端 黏膜咳嗽反射器 咳嗽 药物 血管转换酶抑制剂 慢性 咳嗽 停药后消失 四、临 床 表 现 干咳： 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜 炎、轻症肺 TB、 二尖瓣狭窄、原发性肺 动脉高压等 。 1、咳嗽的性质 ： 1、咳嗽的性质 ： 湿咳： 肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡 、 空洞肺 TB、 支气管胸膜瘘等。 2、咳嗽的时间与节律 突然发生的咳嗽： 刺激性气体吸 入、 气管异物、气管受压 （ Ca、 淋巴结压近 气管分叉）、 发作性咳嗽： 百日咳、急性咽喉 炎、咳嗽变异性哮 喘 2、咳嗽的时间与节律 夜咳： 慢支、肺 TB、 左 心衰 晨咳或夜间体位 变动时咳嗽： 慢支、支扩 、 慢性肺脓肿 慢性长期咳嗽： 慢支、支 扩、 慢性肺脓疡、 空洞 TB 3、咳嗽的音色 嘶哑咳嗽： 是声带、喉 发炎 或肿瘤浸压迫所致，见 于喉炎、喉 TB、喉 Ca 、 喉梅毒、喉返神经麻痹 阵发性连续剧咳伴高 调吸气回声 鸡鸣样咳 嗽 百日咳、会厌 喉 头炎症或水肿或气管受 压 3、咳嗽的音色 金属音咳嗽： 纵隔肿瘤 、 主动脉瘤、支气管 Ca等直接压迫气管 所致 无声咳嗽： 声带麻痹、 水肿 或极度衰竭者或严 重肺气肿 4、痰的性质和量 性质 ： 粘液性； 浆液性； 脓性； 粘液脓性； 浆液血性； 血性 量： 少： 多：支扩、肺脓疡 、 支气管胸膜瘘 4、痰的性质和量 气味： 恶臭 厌氧菌 色： 黄绿或翠绿色 绿脓杆菌 痰白、拉丝 白色念珠菌 铁锈色痰 肺炎球 菌 粉红色泡沫痰 -急性肺水 肿 脓性痰 -感染性疾病 大量浆液泡沫 肺泡 Ca 五、伴随症状 1.发热： 呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、 肺 TB、 胸膜炎、麻疹、伤寒 2.胸痛： 肺炎、胸膜炎、肺 Ca、 纵隔肿瘤、 自发气胸、 肺梗塞 伴随症状 3、呼吸困难 ： 重症心肺疾患、大量胸腔积液、 气胸、 喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、 气管与支气管异物 4、体重减轻： 肺 TB 肺 Ca 5.咯血： 肺 TB、 支扩、肺 Ca、 肺脓肿及风心二尖 办 狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁 血黄素沉着症 6.大量脓痰： 肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺 Ca 伴随症状 7.哮鸣音： 支气管哮喘、喘息性支气管炎 心原性哮喘、气管异物 8.杵状指： 支扩、慢性肺脓肿、肺 Ca等 伴随症状 六、问诊要点 1、发病性别与年龄 异物吸入或支气管 LN肿 大 -儿童呛咳 青壮年长期咳嗽 -肺结核、支扩 40岁以上，吸烟 -慢支、肺气肿、 肿瘤 年轻女性 支气管内膜结核、 支气管腺瘤 六、问诊要点 2、咳嗽的程度与音色 咳嗽的程度 重 or轻 ? 单声 or连续 or发 作性？ 单声 -干性胸膜炎、大叶性肺炎等 嘶哑咳嗽 - 是声带炎症或肿瘤浸压迫所 致 金属音咳嗽 胸部肿瘤 鸡鸣样咳嗽 -百日咳、喉部疾病 咳嗽的气味？ 六、问诊要点 3、痰性质、色、量、味、体位 4、伴随症状 鉴别诊断的依据 如伴有大量脓痰 分层现象 收集痰液静置 上层 泡沫 中层 浆液或脓性 下层 坏死物质 支扩或肺脓肿 咯 血 (Hemoptysis ) 指喉部及喉以下的器官出血 ,经咳嗽 由口腔排出者。咯血量多少不一 ,一般 呈鲜红色。 一、 定 义 二、鉴 别 1、与鼻腔出血鉴别 前鼻孔出血 -在鼻中隔前下方发现 出血灶 鼻腔后部出血 -鼻腔检查可见血液 经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部 有异物感，鼻腔镜检查可确诊。 2、与口腔出血鉴别 观察口腔局部有 无出血灶 3、与呕血鉴别 鉴别点 呕 血 咯血 病史 有胃病或肝硬化病史 呼吸道疾病或心脏病史 出血前常有症状 恶心、上腹部不适 咽喉发痒或咳嗽 出血方式 呕出 咯出 血液颜色 暗红或棕褐色 鲜红 血液内混合物 常混有食物残渣 常混有泡沫及痰 酸碱反应 酸性 碱性 黑便 常有黑便、呈柏油样便 除非咯血咽下，否则不会有黑便 出血后痰情况 无血痰 咯血后继续有痰中带血 1.支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石等 。 机制： 炎症 支气管黏 膜通透性增加 水肿 毛细血管 通透性增加 肿瘤 黏膜下血 管破裂 结石 三、病因与发病机 制 2、肺部疾病 常见： 结核、肺炎、肺脓肿 少见 ：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等 结核为最常见的病因 ，其机制为： 肺毛细血管通透性增高 血液渗出 病变 痰 中带血或小血块 小血管壁破裂 中等量咯 血 空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤 破裂 大量咯血 3.心血管疾病 1、风湿性二尖瓣狭窄 ,某些先心 肺动脉高压 2、肺栓塞、肺血管炎、高血压 机制： 肺淤血 肺泡壁 心血管疾病 支气管内膜毛细血管破裂 支气管粘膜下层 V曲张破裂 表现为 小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡 沫样血痰和粘稠样暗红色血痰 4.全身性疾 病 血液病 如白血病、再障、血友病等 急性传染病 如流行性出血热、 肺出血性 钩端螺旋体病 风湿病 如结节性多动脉炎、系统性红 盘狼疮、白塞病等 气管、支气管 子宫内膜异位征 四、 临床表现 1.年龄 青壮年 -TB、 支扩、风心 ; 40 岁以上伴吸烟史（ 纸烟 20支 /日 20年） -警惕肿瘤 儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症 小量 -咯血 500ml/日 ;-肺结核空 洞、支扩、肺脓肿等。 2.咯血量 鲜红色 -TB、 支扩、肺脓疡、出血性疾病 铁锈色 -肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫 砖红色胶冻状 -肺炎杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样血痰 -左心衰 3. 颜色和性状 咯血伴全身情况差 ,体重降低 -TB,肺癌 咯血伴全身情况好 -支扩 ,肺囊肿 4. 全身情况 五. 伴随症状 1.咯血伴发热 TB、 肺炎、流行性出血 热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气 管肺癌等 2. 咯血伴胸痛： 肺炎、 TB、 肺癌、肺 梗塞、支气管肺癌等 五、伴随症状 3. 咯血伴脓痰： 肺脓肿、支扩、 肺结 核空洞等。而干性 支扩则仅表现反复咯 血而五脓痰 4. 咯血伴皮肤黏膜出血 ： 血液病、 流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病 五、伴随症状 5、咯血伴呛咳 见于支原体肺炎、 支气 管肺癌等 。 6、咯血伴有杵状指（趾） 见于肺脓肿 、支扩、支气管肺癌等 。 7、咯血伴黄疸 见于肺出血性钩端螺旋 体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞 六、问诊要点 1、确定是否咯血 鉴别是咯血还是呕血，询问病因 及前 驱症状，出血颜色及血中混合物等。 2、注意发病年龄及 咯血性状 青壮年大喀血 -肺结核、支扩 中年以上间断或持续痰中带血 警惕肺癌 老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血 痰 克雷伯杆菌肺炎等。 六、问诊要点 六、问诊要点 3.伴随症状 是鉴别诊断的重要步骤 注意伴随症状及其程度与咯血症状之间的 关系如： 有发热