动态夺获控制

1 心脏节律管理 产品特性 动态夺获控制 ACC 动态夺获控制动态夺获控制 ACC 浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕 2 固定较低电压输出的不足 其它影响阈值的因素 体位 时间 疾病 心衰 血钾升高 饮食 药物 Patient Threshold Changes 2.5 V Fixed Output Time Amplitude (V) 4.8 3.9 3.0 2.1 1.2 0.3 3 关于阈值管理的功能设计 BIOTRONIK Active Capture Control MEDTRONIC Capture Management ST.JUDE Auto Capture 4 设计阈值管理的目的 安全节能 A如何工作？ B是否准确？ C是否安全？ D如何程控？ E融合波怎么办？ 5 成功成功 I II III 定时地 逐跳地 起搏振幅 调整 ACC工作原理 三个步骤 Active Capture Control 信号质量 检测 夺获控制阈值搜索 定时地 动态阈值监测 测试状态测试状态 工作状态工作状态 是否适合做 测试？ 能否得到希 望的结果 保证安全 起搏 6 信号质量检测 建立夺获和不夺获模板 两个阶段均缩短 AV间期以保证心室夺获 心房起搏事件后， AV间期为 50ms； 心房感知事件后， AV间期为 15ms 第一阶段 建立夺获模板 5个最大振幅的单个起搏脉冲 以最大振幅起搏，确保心室夺获 确保每一个事件被定义为夺获 第二阶段 建立不夺获模板 5对最大振幅的双起搏脉冲（双脉冲之间的间隔为 100ms） 基于第 2个无效脉冲，最大的人工极化电位被确定 7 自动阈值搜索 最大 ACC 振幅 = 3.6 V 安全余量 = 0.5 V 阈值 = 0.9 V 备用脉冲 0.8V1.0ms . 2.4 V 1.6 V1.8 V2.1 V 1.4 V 1.2 V 1.0 V 0.9 V 0.8 V 1.4 V3.6 V 8 . . . 0 . 9 1 . 0 1 . 1 . . . 1. 3 0 . 9 1. 5 1 . 0 . . . 1 . 7 1 . 2 0 . 9 1 . 9 1 . 4 1 . 0 2 . 2 1 . 6 1 . 2 . . . 2 . 5 1 . 8 1 . 4 0 . 9 2 . 9 2 . 1 1 . 6 1 . 0 3 . 3 2 . 4 1 . 8 1 . 2 3 . 8 2 . 8 2 . 1 1 . 4 4 . 3 3 . 2 2 . 4 1 . 6 4 . 9 3 . 7 2 . 7 1 . 8 5 . 6 4 . 2 3 . 1 2 . 1 6. 4 4. 8 3. 6 2. 4 3.6 2.4 6.4 4.8 阈值搜索的振幅步长 Philos II Note:Below 1.0 V the step is always 0.1 V 起搏振幅（如果测试期间未发生脱落 ） 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 最大 ACC 振幅 注： 1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的 1/8 1.0 V 以下，递减步长为 0.1V 9 连续夺获确认与 安全起搏 逐跳核实，确保起搏夺获 出现不夺获（ NC） 时（ 1个不夺获事件）： 释放增加了能量的备用脉冲（振幅不变，脉宽 0.4ms1.0ms ） 出现失夺获（ LOC） 时（ 3个连续不夺获事件）： 重新开始一次阈值测量 10 ACC是否准确？ 起搏器能否正确判断夺获与失夺获呢？ 11 ER波和人工极化电位 心脏去极化 (ER波 ) 心肌对一个振幅足够的起搏脉冲的反应是引起 心脏去极化 ( Evoked Response )。 对刺激后引起的心脏去极化与起搏阈值、 R-波 振幅或斜率不相关。 人工极化电位 在起搏脉冲发放后发生在起搏电极和心肌组织间的噪音干扰信号。 人工极化电位受起搏脉冲的振幅以及电极表面 的设计影响。 12 信号检测 如何工作 ? 起搏夺获 起搏不夺获 ER波 人工极化电位 人工极化电位 13 减小人工极化电位 无心肌去极化（ ER） 无人工极化电位 减小人工极化电位 增加人工极化电位 心肌去极化（ ER） 有人工极化电位 无心肌去极化（ ER） 有人工极化电位 结果 改善电极表面（低极化电极导线） 无起搏 降低起搏脉冲振幅 增加起搏脉冲振幅 起搏夺获 起搏不夺获 事件 起搏夺获与不夺获 14 ACC是否安全？ 失夺获之后的备用脉冲是否有效？ 15 心室起搏脉冲，当前振幅 脉宽 0.4 ms non-capture 备用起搏脉冲，当前振幅 脉宽 1.0 ms capture ER波检测窗口 60 ms心室空白期 20 ms 计算，调整窗口 50 ms 130ms 备用起搏脉冲的发放 16 自动阈值搜索和 备用脉冲发放 快速自动阈值搜索 安全及时的备用脉冲发放 17 安全性 Cylos Standard value Range Parameter 21 4.4 V (no capture confirmation) 2.0 V 1.0 V 1.5 V 0.7 V 0.2 V Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V 3.2 V Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V 1.0 V Safety margin = 1.0 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V 0.2 V Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 1.0 V 1.0 V Safety margin = 0.5 V Maximum ACC amplitude = 3.6 V Minimum ACC amplitude = 0.7 V Examples of amplitude settingsReprogramme d amplit ude Mea sure d thre shol d Parameter settings 22 Philos II; Cylos; Talos 诊断信息 程控前最后一次阈值 测试状态 阈值趋势 23 Philos II; Cylos 诊断信息 心室起搏振幅直方图 心室起搏振幅趋势图 24 融合波 -可能的影响 融合波可能影响信号的形态，影响起搏器正 确判断除极信号，发放不必要的起搏备用脉冲 。 25 恢复到正常 AV间期 融合波的鉴别运算法则 促进自主心室传导 避免不必要的心室起搏 只要出现 Vs， AV间期 保持延长 如果心室起搏伴夺获发 生，恢复至正常 AV延迟 如果在长 AV间期时探测 到不夺获事件，则进入 下一步 促进心室起搏 减少可能发生在长 AV 间期时的融合 只要出现 Vs， AV间期 保持正常 AV间期 如果在正常 AV间期时 探测到不夺获事件， 则进入下一步 如果 2跳都被探测到 夺获，则返回到 0步 如果还是探测到不夺 获，重新开始信号检 测 /阈值测量 如果不夺获事件被检 测到，将 AV间期延长 65ms 随 As/Ap事件将 AV间 期缩短 15/50ms Step 1 Step 2 Step 3 26 何时 ACC算法开始一个新的测量 在预设的时间 /间期 在有关的参数改变时（程控随访）： 模式 心室脉冲振幅和脉宽 ACC参数 心室感知 /起搏极性 在探测到失夺获 27 在特殊情况下的行为（ 1） 在以下事件期间夺获确认将暂时失效（备用脉冲 也同样） 模式转换 固定的噪音 心率超过 110ppm 在以上事件结束后起搏器恢复夺获确认 在以上事件期间输出电压将设置在上次测量的阈 值加上 1.2V（最大安全余量） 28 在特殊情况下的行为 (2) 到达 ERI ACC将 “disabled” 起搏脉冲振幅将自动设置为上次测量阈值 +1.2V (1.2 V =maximum safety margin) 29 ACC小结 安全节能 在备用脉冲保护下的逐跳检测除极信号，可以程控安全余量的起搏输出 ，最大限度的做到了安全和节能，有效延长起搏器的使用寿命 电极极性单独检测 无论单极或是双极电极， ACC都可以正常工作，方便新植入和更换起搏 器 全自动的管理 自动的信号检测 无需手动测试 ER波，减少不必要的随访时间 测试时间和次数可程控 根据需要可以修改 ACC的测试时间和每天测试的次数，方便临床观察 (默认设置为一天两次测试 ) 避免不必要的备用起搏 基于先进的融合波运算法则 *Valid for Philos II and Cylos 30 (No back -up- pulse) Yes No Yes Yes Yes No Yes Yes Yes Ye