医学课件减少心血管疾病的剩留风险

解放 军总 医院 叶平 减少心血管疾病的剩留风险 R3i: 剩留 风险 定 义 尽管很多患者接受了当前心血管疾病的标 准治疗，包括降低 LDL-C达标，加强控制血 压和血糖等 ，但仍剩留明显的大血管事件 和微血管并发症风险 。 Endorsed by the Members of R3i International Steering Committee 增加 2-4倍 脑 血 管疾病和中 风 导 致非 创伤 性截肢 每年新增 60% Diabetic Retinopathy 导 致美国每年 2.4 万人失明 导 致成人 终 末期 肾 病每年新增 44% Cardiovascular Disease 10名糖尿病患者 中有 8人死于心 血管事件 预 期寿命减少 5- 10年 NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006. Diabetic Nephropathy Stroke Diabetic Neuropathy 在糖尿病 治疗中剩留血管风险的特别重要 糖尿病临床治疗大部分费用与大血管和微血管并发 症有关 ADA. Diabetes Care 2008;31:1-20 MACROVASCULAR MICROVASCULAR Percent of categoryexpenditures (%) 致动脉粥样硬化性血脂异常是大血管和微血管剩留 风险的重要危险因素之一 致 动 脉粥 样 硬化血脂异常特征 1: 低 HDL-C 甘油三 酯 升高 这是 2型糖尿病或代谢综合征患者典型的血脂异常，也常见 于已确诊的心血管疾病患者中 2 当前突出的问题是，尽管降低 LDL-C已达标，仍没有充分 解决与低 HDL-C和甘油三酯升高相关的心血管剩留风险 致 动 脉粥 样 硬化性血脂异常与 糖尿病微血管病变机制相关 51 Austin MA et al. Circulation 1990;82:495-506. 2 Ninomiya JK et al. Circulation 2004;109:42-62. 大血管事件和 致动脉粥样硬化性血脂异常的危害 尽管 LDL-C达 标 ，患者仍存在 发 生主要大血 管事件的高剩留 风险 1.Balgent C et al. Lancet 2005;366:1267-78 使用他汀类药物每降低 LDL-C 1mmol/L(约 40mg/dL) ， 减少了 23%的主要冠脉事件，但仍有 77%的心血管剩留风 险未解决。 1 他汀类药物更好 对照组更好 p值 0.88(0.84-0.91) 0.81(0.76-0.85) 0.74(0.70-0.79) 0.77(0.74-0.80) 0.76(0.73-0.80) 0.83(0.78-0.88) 150 mg/dL or 1.7 mmol/L) * (204mg/dl(2.3mmol/l) HDL-C26kg/m2 NA NA 78% 0.002 二 级预 防 BIP2 总 人群 15.0 13.6 9.4% 0.26 代 谢综 合征 TG200mg/dl(2.3mmol/l) 18.4 19.7 14.1 12.0 25% 40% 0.03 0.02 VA-HIT3 总 人群 21.7 17.3 22% 0.006 糖尿病 TG150mg/dl(1.7mmol/l) 36.1 27.0 24.5 20.0 32% 27% 200mg/dl(2.3mmol/l)5 17.8 13.5 27% 0.005 1.Frick MH et al. N Engl J Med.1987;317:1237-45 2.The BP Study Group.Circulation.2000;102:21-7 3.Rubins HB, N Engl J Med.1999;341:410-8 4.Keech A,et al. Lancet.2005;366:1849-61 5.Obrian R et al. EASD 2008.A-08-2498(abstract) 贝特类药物能减少微血管剩留风险 1.Keech AC,et al.Lancet.2007;370:1687-97 2.Keech AC,et al. Lancet.2005;366:1849-61 3.Colman P,et al .EASD 2008;Abstract A-08-2532 需激光治疗的 视网膜病变 1 白蛋白排泄率 2 非创伤性截肢 3 贝特类 -他汀类联合应用所致横纹肌溶解的发 生取决于选择了哪一种贝特 非诺贝特 +他汀类药物 vs 吉非罗齐 +任何他汀类药物 发生横纹肌溶解的报道 （ FDA数据 1998-2002） 1 药物 病例报告数 处方数目 病例报告数 / 1,000,000 处方 非诺贝特 16 3,519,000 4.5 西立伐他汀 14 100,000 140 和其他他汀类药物 2 3,419,000 0.58 吉非罗齐 590 6,757,000 87.0 西立伐他汀 533 116,000 4,600 和其他他汀类药物 57 6,641,000 8.60 1.Jones PH,Davidson MH.Am J Cardiol.2005;95:120-2 正在进行中的终点研究，为联合用药治疗提 供重要信息 n AIM-HIGH(Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global health Outcomes 对 伴低 HDL/高 TG的代谢综合征干预动脉粥样硬化血栓形成对总体健康结果的影 响 ) 在 3,300名确诊的心血管疾病和致动脉粥样硬化血脂异常患者中进行缓释 烟酸和辛伐他汀联合应用与单用辛伐他汀的比较， 结果预计在 2011年发布。 n HPS2-THRIVE(Heart Protection Study2-Treatment of HDL to Reduce the incidence of Vascular Events 心脏保护研究 2-对 HDL的治疗以减少血管 事件发生率 ) 在 25,000名既往有心肌梗死、脑卒中、周围动脉疾病但用他汀类药物治疗 达到理想的 LDL-C水平的患者中，进行联合缓释烟酸 /laropiprant和安慰 剂的比较。 结果预计在 2013年发布。 指南加强了对控制致动脉粥样硬化性血脂异常重 要性的认识 2005 2004 2005 IDF 2 型糖尿病 当 LDL-C被尽可能控制在理想水平后，血清甘油三酯 2.3mmol/l(200mg/dl)时，除他汀类药物外，可加 用非诺贝特有效控制脂质谱。 2007 ESC 所有患者 HDL150mg/dl(1.7mmol/l)表明心血管疾病风险增加。 贝特类药物治疗在 2型糖尿病患者治疗中不推荐为一线用药，但在持续低 HDL时可考虑用药。 在甘油三酯严重升高的患者中 , 应考虑应用贝特类药物治疗 , 主要为预防胰腺炎等并发症。 2007 ESC/EASD 2型糖尿病 用他汀类药物已达 LDL-C控制目标，但仍伴有甘油三酯 2mmol/L(177mg/dL), 可考虑联合应用依折麦布 、烟酸和贝特类药物。 2008 ADA 2 型糖尿病 TG40mg/dl(1.0mmol/l)、女性 50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂 水平。 他汀类药物和贝特类药物 ，或他汀类药物和烟酸联合治疗，对改善三种血脂水平均有效。 2008NICE 2 型糖尿病 尽管关注了其他原因，若持续存在 TG4.5mmol/l(400mg/dl)，应予贝特类药物（非诺