医学精品课件肾功能检查（47p）

肾肾 功功 能能 检检 查查 第一临床医学院诊断学科 授课内容 一 . 肾脏的生理单位和生理功能 二 . 肾小球滤过功能的检查 三 . 肾小管重吸收和排泌功能的检查 四 . 肾性酸碱平衡失调的检查 五 . 肾功能试验的选择与评价 六 . 病例分析 第一节 肾脏生理 概述 一、肾一、肾 脏脏 的的 生生 理理 单单 位位 肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾单位 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 每侧 100万个。 二、肾脏的生理功能 （一）生成尿液，清除体内废物 1. 肾小球滤过作用：形成原尿 (120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用： H 、 Ca 等 （二）调节水电平衡 1. Na、 Cl、 水的重吸收 ：肾小管 2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌 3. Ca、 P的重吸收 （三）调节酸碱平衡 1. HCO3 的主动重吸收：近曲小管 2. H 的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 的排泌：髓袢 （四）内分泌功能 1. 肾素血管紧张素醛固酮系统 2. 1， 25二羟胆钙化醇（活性 VitD3 ） 3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽 三、肾功能检查的目的 了解有无肾功能损伤、肾脏 损失的程度和范围（累及肾小球 、肾小管，或两者均累及），借 以制定治疗方案，观察其动态变 化，判断预后。 第二节 肾小球滤过 功能试验 一、概述 （一）肾小球滤过率（ GFR） 每分钟肾小球滤过液的产量 U（ 尿浓度） V（ 尿量） 某种物质清除率 P（ 血浓度 ） （ 二）影响 GFR的因素 1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧 2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生 3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克 4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻 （三）检查方法 检查方法很多， 需根据病情、 病变部位， 合理选择。 二、血尿素 （ blood urea， BU） 的测定 （一）原理 BU是体内蛋白质的代谢产物，经 肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功 能减退时，血 BU浓度增高。 （二）方法 取静脉血检测。 （四）临床意义 1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位 60 70损伤； 2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 7.1414.28 mmol/L 代偿期 14.2821.4 mmol/L 失代偿期 21.4 mmol/L 尿毒症期 （ 三）参考值 1.78 7.14 mmol/L 2. 肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、 消化道出血等； 3）肾血流量降低：脱水、休克等； 3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大等； 4. BU减少 低蛋白饮食、严重肝病等。 三、血肌酐 （ creatinine, Cr） 测定 （ 一）原理 Cr分内源性和外源性两种。内源性 Cr由肌 酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不 重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血 中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。 （二）方法 无 Cr饮食 2 3天，取静脉血检查。 （三）参考值 男性 44 132mol/L； 女性 70 106mol/L 。 （ 四）临床意义 1. 慢性肾炎：超过 442 mol/L时有 尿毒症可能。 2. 急性肾炎： 177 354 mol/L。 3. 尿毒症： 可达 1768 mol/L。 4. Cr减少： 严重肝病。 四、内生肌酐清除率（ endogenous creatinine clearance, Ecr） （ 一）原理 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内 生 Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤 过率。 （二）方法 无 Cr饮食 2 3天，同时检测静脉血和尿中 Cr尿道和 24h尿量。 （三）参考值 80 120ml/min/1.72m2 （四）临床意义 1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值时提示肾小球损伤； 2. 对肾功能的初步估价： 51 70 ml/min 轻度损害 11 20 ml/min 早期 31 50 ml/min 中度损害 6 10 ml/min 晚期 30 ml/min 重度损害 5 ml/min 终末期 3. 指导治疗 30 40 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析 4. 临床分型 慢性肾炎普通型 ECr， 肾病综合征 。 五、血尿酸 （ uric acid， UA） 的测定 （ 一）原理 尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经 肾小球滤过，但 98在近曲小管被重吸收，清除 率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。 （二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 男性 150416 mol/L 女性 89 357 mol/L （四）临床意义 1. 血 尿酸浓度升高 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。 较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤 。 2） 肾外因素：体内尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 2. 血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤； 2）肝功能严重损伤； 3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。 第三节 肾小管排泌与 重吸收功能试验 一、尿浓缩稀释试验 （ 一）原理 肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集 合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿 量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判 断远曲小管功能的敏感指标。 （ 二）方法 莫氏试验和改良莫氏试验 （三）参考值 尿总量 1000 2000ml， 尿最高比重在 1.020以上 夜尿量 750ml， 高低之比 0.009 昼尿量：夜尿量为 3 4： 1 （四）临床意义 1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少 ， 肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿 比重增高。 2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓 缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚 期尿比重固定。 3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者， 损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。 4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出 现尿量和尿比重的变化。 二、酚红排泌试验（ PSP） （ 一）原理 酚红（ PSP） 是一种无毒染料。注入体内后大部 分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故 尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。 （二）方法 静脉注射 PSP， 检测 15、 30、 60 和 120min 尿中 PSP的量。 （三）参考值 15min 25 50 60min 10 15 30min 15 25 120min 5 10 （ 四）临床意义 1. 年龄因素影响 随着年龄增大而降低； 判断是否正常，更重要是 15min排泌量（ 25 ） 2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h40% ， 提示血中可能有氮质储留 2h2030% ， 提示肾脏有较重的损害 2h10% ， 提示肾脏严重损害 3. 肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。 第四节 肾小管性酸中毒 诊断试验 一、概述 近曲小管和远曲小管可通过重 吸收 HCO3 和 排泌 H 、 NH3 等 离子，调节体内酸碱平衡。肾功能 受损时，可导致体内酸碱平衡失调 。 二、血浆 NaHCO3浓度的测定 （ 一）原理 NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排 泌 H 、 吸收 Na ， 以维持血中 NaHCO3 的绝对量。 （二）方法 取静脉血，密封送检。 （三）参考值 253 mmol/L （ 四）临床意义 肾功能障碍时影响 HCO ， 血中 NaHCO3 含量降 低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。 三、血浆 CO2结合力 （ CO2CP） 测定 （ 一）原理 CO2CP代表血浆中结合状态的 CO2的量 ，间接反映血中 NaHCO3 的浓度。 （二）方法 取静脉血，密封送检。 （三）参考值 22 31 mmol/L （四）临床意义 肾性代谢性酸中毒时 CO2CP降低。与酸 中毒的严重程度成正比。 22 18 mmol/L 轻度酸中毒 18 14.4 mmol/L 中度酸中毒 14.4 mmol/L 重度酸中毒 4.49 mmol/L 极重度酸中毒 四、血液 pH值测定 （ 一）原理 肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血 液 pH值改变。 （二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 pH7.35 7.45 （ 四）临床意义 1. 慢性肾炎损伤肾小管时， pH， 与病情程度成正比 ； 2. 尿毒症时明显降低； 3. 诊断代谢性酸中毒的依据。 第五节 肾功能试验的 选择与评价 一、尿常规检验 非但对肾脏疾病的早期诊断有 重要意义，而且对了解肾功能也有 重要作用。 方法简便、快速、实用，无痛 苦。应作为首选试验。 二、内生肌酐清除率 检测肾小球滤过功能的试验。 方法简便，敏感性高，干扰少， 可 用于肾功能早期损伤的诊断， 临床 广泛使用。 三、血清尿酸 肾脏病患的早期即可增加，有 助于肾功能损害的早期诊断。 但肾 外影响因素较多，需排除痛风、白 血病等疾病。 四、血浆尿素和肌酐 反映肾小球滤过功能的试验。 在肾功能损伤到一定程度才有变化 ，故不能作为肾功能损害的早期诊 断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾 脏功能严重受损时， 尤其是氮质血 症或尿毒症时，有特殊的诊断价值 ，且增高程度与病情成正比。 五、尿浓缩稀释试验 测定远曲小管和集合管重吸收能 力的试验。 方法简便，敏感性良好， 无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害 部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时 影响其准确性。 六、酚红排泌试验 大致反映近曲小管的排泌功 能， 敏感性差，干扰因素多。但 因方法简便，目前临床仍在应用 。 七、血浆 NaHCO3 、 CO2CP 和血液 pH值测定 反映体内代谢性酸碱平衡状态 （主要反映有无代谢性酸中毒的存 在）。 排除了其它导致代谢性酸中 毒的因素后，可在一定程度上反映 肾小管调节酸碱平衡的能力。 小 结 病例分析 病例分析一 患者，男性， 50岁。主述 ：乏力，下肢浮肿三个月。首 先应考虑什么疾病可能？应作 哪些实验