创伤总论 ppt课件

创伤总论 首都医科大学附属北京友谊医院 骨科 刘长贵 1 创伤的基本概念 创伤： 由机械性致伤因子造成的损伤， 为动力作用造成的组织连续性破坏和 功能障碍。 包括： 机械损伤、冻伤、烧伤等。 2 创伤的分类 按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤、 火器伤、冲击伤等 按部位：颅脑外伤、胸部外伤、 腹部外伤、四肢外伤等。 按伤后皮肤粘膜完整性： 开放损伤、闭合损伤。 按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸循环 意识等重要功能障碍为重伤。 （胸内、颅内、腹内） 3 第一节、创伤的病理 创伤性炎症：伤后数小时出现，主要表为 局部充血、水肿、炎性渗出。若无感 染，异物，则 35天消退。 炎症作用 ： 1）中性粒细胞可吞噬和消灭细菌 2）巨噬细胞可清除坏死组织 3）渗出的血浆纤维蛋白在组织间隙内起支 架作用 4）局部血流量增加，为增生细胞提供营养 4 全身反应 1 体温变化：血肿及其他组织分解产物吸收所致。 体温中枢受损严重，可出现体温过高或 过低。 2 内分泌系统变化：疼痛、紧张、失血等刺激产生。 包括： （ 1） 下丘脑 -垂体轴释放促肾皮质激素（ ACTH） 抗利尿激素（ ADH） 生长激素（ GH） 增多。 （ 2） 肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多。儿茶酚胺使 肾血管收缩，灌流量减低，水份回吸收增多， 尿少。对维持血容量起到有利作用。 （ 3） 肾上腺素 增多 使心率加快，心肌收缩加强， 外周和多数血管收缩，保证心脑肺血供，维持 血压。 5 创伤的病理 创伤后代谢反应： 蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加， BUN增高 一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。 糖代谢：肝糖原及肌糖原分解 增加 ，血、尿糖 增高 。 脂肪代谢：创伤后脂肪代谢 增加 ，体重 减轻。 正常脂肪占 体重的 5 25，禁食每天耗脂肪 75 150克，严重创伤每 天耗 250 500克，。 水、电解质、维生素代谢： T升高、 R加快 、出汗 多引起 水分丢失增加， K 升高 ( 细胞破坏释放）， Na降低（水 潴留，钠被冲淡） ， Ca 降低等离子变化。 VitC、 VitB1参与创伤后修复 6 创伤的病理 创伤后循环系统变化 血溶量减少 20-30% （约 1000ml） 时，血管收缩 ， 心跳加快， 维持血压正常。心、脑血供不变，肝、肾、皮肤 血供减少 。 这种生理调节，带来以下不良反应 ： 局部缺氧：选择性血管收缩 肾小管坏死：缺血超过 4-6小时 氧交换减少：肺循环受到影响，呼吸死腔增加 影响红细胞携氧能力：水分转入血循环冲淡血液 低钾血症：钾离子排出过多（从尿和汗中排出），乏力、嗜睡 血管活性物质和细菌毒素增加：肝、肾和内脏缺血 7 创伤的病理 创伤后脏器反应： 心血管： 减少皮肤、肌肉血流量，维持生命器官血供应，病情平稳 后可自行调节。 肺 ： 因失血、创伤引起呼吸加快，过度换气造成低碳酸血症即 呼吸性碱中毒。换气抑制出现低氧血症和高碳酸血症，呼吸性酸中毒 。 肾 ： 因失血导致血流量减少，伤后分解产物损伤肾小管 引起肾损害 脑 ： 血流量不足引起低氧血症，诱发脑水肿 ， 发生躁动 或嗜睡以至昏迷。 胃肠道： 应激性溃疡 肝胆： 较长时间缺氧或休克，肝功异常。 血液和骨髓： 创伤早期白细胞增加，血小板减少。 8 创伤后的免疫变化 ： 发生紊乱。严重 创伤后免疫功能常发生不同程度的抑制 。中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬功能 和杀菌作用降低，辅助 T细胞减少，抑制 T细胞增加，而发生感染。机体免疫功能 发生紊乱或失调，即可低下也可亢进。 9 创伤组织修复的基本过程 1）炎性反应：伤后 5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解， 微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和 坏死组织，防止感染。 2）组织增生和肉芽形成：伤后 24-48小时，伤缘上皮细胞 开始增生，一部分基底细胞与真皮脱落，向缺损区移 行，并可见有丝分裂。 3）伤口收缩和疤痕形成：伤后 3-5天伤口边缘开始向中心 移动收缩以消除创面，恢复肌体组织的连续性。 10 第二节 创伤后的检查 全 身 检 查 生命体征： 呼吸： 是否 25次 /分，是否 100次 /分，或微弱、触不清，收 缩压是否 2秒。 精神状态： 是否有意识障碍，语言对答或疼痛刺激 是否反应迟钝。 11 创伤严重度评分法为 ISS 创伤简明定级标准（ AIS） AIS将各种损伤由轻到重分为六级 ISS评分是将人体分为 6个区 头颅 面部 胸部 腹部和盆腔 四肢与骨盆 体表。在计 算时只将全身 6个分区中损伤较严重的各分区 取一最高 AIS求其平方和 ISS16为 重 伤 ISS20死亡率明 显 增高 ISS50存活者少 ISS=75为 极重度 损伤 12 闭合性创伤检查 闭合性创伤有些易于诊断如明显骨折，有些缺乏 临床指征如嵌入骨折 实验穿刺： 血气胸、腹腔脏器损伤，必要时需借助超 声波检查引导 影像学检查： X线：骨折脱位、金属异物、胸腹游离气体 B超：肝、脾、肾等脏器，局部积液 CT： 颅脑损伤、髋臼骨折、不明显骨折等 MRI： 内脏器官、脊髓损伤、骨盆损伤等，有金属 异物禁用 导尿术： 用于泌尿系损伤 探查术： 高度怀疑有内脏破裂等 13 伤 口 检 查 开放伤口、有进行性出血、开放气胸、肠管脱出，应 先作止血、堵塞、覆盖 1、伤口大小、深度、形状 2、伤口污染情况：清洁一期缝合，否则延期缝合 3、伤口的性状： 耳道、鼻腔流出脑脊液为颅底骨折； 捻发音、肌肉粉红色、异味厌氧菌感染； 黄色粘稠无味为葡萄球菌感染； 红色稀薄无味脓液为链球菌感染； 灰白色粘稠、味臭为大肠杆菌感染； 绿色及臭味为绿脓杆菌感染 4、伤口内异物存留： 金属可拍 X光片，有时可用探针 14 第三节、创伤的诊断 临床表现： 局部表现： 创伤的轻重、部位和休克 程度可引起不同程度的 疼痛、肿胀、功能障碍。 全身表现： 体温增高、脉搏增快，血压下降，呼 吸加快口渴、尿少、乏力、失眠、食 欲不振。 15 创伤的诊断 创伤的诊断：确定部位、性质、程度、 全身改变及并发症。 询问病史：致伤原因、 伤后症状及演变 伤后处理、既往健康状况 查体：生命体征、根据病史有重点检查、 开放损伤的检查。 辅助检查：化验室检查、影相学检查 穿刺、导管、中心静脉压测定 16 创伤的诊断 检查创伤的注意事项： 发现情况危重，（窒息、大出血等）应立即抢救。 检查轻柔、快捷，不要加重损伤。 重视症状明显部位，同时寻找隐蔽损伤。 接收多名患者时，不能忽视无声息者。 诊断不明者应密切观查。 17 并发症 ： 化脓性感染： 1） 开放伤口 ， 2）闭合胸部误吸后出现肺不张 ， 特殊感染 ： 破伤风和气性坏疽 创伤性休克：面色苍白、不安、淡漠、脉搏增 快、血压下降 多脏器功能衰竭：呼吸困难综合症（低 O2血症 ，弥漫性肺部浸润 ） 、急性肾功能衰竭 18 首先解决危及生命的问题 第四节 创伤的急救 一、通气： 窒息，保持通畅 气道不通： 异物堵塞、骨折移位、咽后壁血肿、舌坠、误吸呕 吐物 急救： 垂背、指抠咽喉、口对口呼吸、插管、环甲膜穿刺 二、心脏呼吸骤停的复苏： 心跳骤停 4分钟有效复苏，存活 50% ，超 过 10分钟为零， 急救： 平放、人工呼吸、胸外按压 三、止血 : 1、指压出血 2、加压包扎止血 3、加垫屈肢止血：腘窝 小腿、足 ; 肘窝 前臂及手 4、止血带止血：类型： 充气止血带 橡皮止血带 注意事项：上臂应在上 1/3，大腿应在中上 1/3，皮肤应加垫，松紧适宜（ 阻断动脉出血），应标明止血带时间，一小时放松一次，每次 2-3分钟 19 第四节 创伤的急救 四、包扎： 绷带包扎： 环绕、螺旋爆炸，关节处 8字绷 带包 扎 注意事项： 伤口用无菌辅料或干净布类，伤口或 周围不要撒任何药粉。脱出肠管不要 送回腹腔，原位包扎，四肢开放骨折 也不要复位 五、固定： 充气夹板、木板等，防止过送过紧，指、趾外 露，肢体肿胀剧痛、麻木、发凉、苍白为过紧 六、搬运 20 创伤的治疗 一般处理： 制动及体位： 半卧位 -呼吸、抬高患肢 -消肿、制动 -减少疼痛 预防及治疗感染： TAT、 抗菌素 镇痛、镇静和心理治疗 闭合伤处理： 小范围软组织损伤处理：早期冷敷 骨折及脱位的处理 腹腔及胸腔脏器损伤的处理：多数需急诊手术 头部外伤的处理：脑震荡，脑挫伤 -脱水 21 创伤的治疗 全身治疗 1、抗感染： （ 1）污染较重、失活组织、凝血块较多 （ 2）颌面、胃肠道、会阴部 （ 3）组织缺氧时间较长 （ 4）机体抵抗力低 2、体液调整 （ 1）脱水：口渴、尿少、血液浓缩、血浆丢失需补充交替， 晶体 :胶体 =3:1或 4:1 （ 2）血 K+异常：组织破坏、输血 K+ 呕吐、肠瘘等 K+ （ 3） 血清钙 ：大量输血、胰腺损伤、高位肠瘘，应补钙 （ 4）酸碱失衡：低灌流、缺氧、分解代谢加速，可发生酸中 毒； 过度换气可出现呼吸性碱中毒 3、营养支持： 静脉高营养 22 创伤的治疗 开放损伤的处理： 清洁伤口的处理 污染伤口的处理 感染伤口的处理 异物存留的处理：尽量取出； 深部多者，保留观察 功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。 伤口愈合分类： 甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。 乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。 丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。 23 附一、软组织清创术 步骤： 清洗去污 清理伤口 缝合伤口 注意事项： 认真清洗消毒 尽量清除异物、失活组织，保留重要血管、 神经、肌腱 伤口内彻底止血 按层缝合，不留死腔 伤口内抗菌素的应用 24 附二、伤口换药 方法： 无菌原则 放置引流 感染创面处理 观察肉芽组织 影响创伤修复的因素： 1.感染 2. 血运差 3.低蛋白血症 4.慢性疾病：糖尿病，尿毒症，肝硬化 5.异物残留或清创不彻底 6.局部制动不够 7.药物影响：激素 25 第四节、创伤性休克 休克 : 是机体受到各种有害因素的强烈侵袭， 迅速发生的神经、内分泌、循环和代谢等重 要机能障碍以致有效循环血量锐减，组织灌 注不足，细胞急性缺氧等形成的多器观功能 障碍综合症。 分类：低血容量、感染、心原性、神经原性 和过敏性 创伤性休克 :是由于剧烈的暴力打击，重要脏 器损伤、大出血、使有效循环血量锐减，以 及剧烈疼痛，恐惧等多种因素综合形成的。 26 休克的临床表现及诊断 望诊：神志： 早期：脑血流未明显减少缺氧轻表 现为烦躁、焦虑或激动， 中期：休克加重、血压低于 50mmHg 表现为由兴奋转为抑制，表情 淡漠、精神萎糜、反应迟钝、 意识模糊甚至昏迷 晚期：向不可逆休克方向发展 皮肤、粘膜色泽 27 触诊 ： 脉搏加快，四肢温度降低 血压变化 ： 失血 2030% ，出现低血压 低血压标准：收缩压低于 80，脉压差小于 30，高 血压患者较原来低于 20% 。 尿量 ： 持续监测尿量、比重、 PH值，正常尿量 30-50ml/h 中心静脉压： 正常值： 6-12cmH2o， CVP低于正常，表示血 容量不足。 化验室检查： 血细胞、血气、电解质、尿常规、 尿素氮和尿肌酐 28 休克的治疗 休克急救：止血、止痛、固定肢体。 常规治疗： 对因治疗：积极处理原发灶 恢复有效循环血容量： 补液目的 ：扩溶、维持酸硷平衡、补充营养 补液的选择：晶体、胶体、全血，晶：胶 =34： 1