围术期恶心呕吐的防治

围术期恶心呕吐的防治 四川省人民医院麻醉科 齐国华 定义 呕吐 是胃肠内容物经口腔被有力地喷射出来 干呕 是呕吐之前呼吸肌的节律运动 恶心 是一种心理感受，可伴有或不伴有呕吐 恶心呕吐 是人体一种保护性的生理反射，是 一组临床症状，并无疾病诊断意义，但其是人 体生活中最容易发生的不适 恶心、干呕、呕吐是三个不同时期的表现，可 同时发生，也可分别发生 围术期恶心呕吐的发生率为 8-9%，全麻后可高 达 60-70% 病因 急性 感染性疾病 药物 腹内脏器疾病 中枢性疾病 内耳前庭疾病 其他：放疗后、青光眼 慢性 胃肠道疾病 神经精神疾病 内分泌和代谢疾病 其他：妊娠呕吐 发病机制及 病理生理 恶心呕吐是 涉及自主神经和体神经的一 个复杂的神经协调的反射动作 ，各种可 能引起恶心呕吐的刺激因素通过内脏神 经和体神经的传入途径或者血液循环到 达 CNS系统，再由传出神经将呕吐信号 传到效应器而引起恶心呕吐的发生 恶心：先唾液分泌增多，吞咽活跃， 胃张力减低，胃蠕动减弱或消失，声 门紧闭，呼吸运动暂停，腹肌收缩， 十二指肠张力增高，肠内容物返流入 胃，但无胃内容物流出 呕吐：幽门关闭，胃窦收缩，贲门开 放，同时腹肌和膈肌收缩，腹压增高 ，声门紧闭，呼吸暂停，结果将胃内 容物经食道口排出体外 呕吐常伴有恶心、唾液增多、吞咽动 作、心动过速、痉挛性呼吸、低血压 、面色苍白和瞳孔散大，说明有植物 神经兴奋 呕吐中枢 位于延髓外侧网状结构背侧， 化学感 受器触发区（ CTZ） 位于第四脑室顶部的枕后 区之上呈双侧性， 含有密集的多巴胺受体和 5- HT3受体 呕吐中枢接受多种冲动： CTZ， 口咽，胃肠道 ，前庭，视神经，呼吸，循环，痛觉感受器及 皮质的刺激冲动，使用药物，麻醉，代谢紊乱 ，手术刺激均可直接刺激 CTZ兴奋 恶心呕吐对 病人的影响 精神方面影响 长时间感到痛苦和不安；反复恶心引 起窘迫、难受 呕吐后感到特别疲劳，对麻醉和手术 更感恐惧 增加术后并发症 伤口裂开 水、电解质紊乱 食道损伤，出血，穿孔 无法口服药物治疗 营养不良 术中呕吐可致误吸、呼吸道梗阻、吸入性 肺炎、气道烧伤、严重者致死 经济影响 PONV致术后并发症增加，住院时间延 长，经济支出增加 术后易发生恶 心呕吐的因素 病人因素 年龄： 小儿比成人高两倍、老人有所下降 体型： 肥胖比消瘦者发生率高，可能与激素分 泌有关 性别： 女性比男性高两倍，原因不明 胃排空延迟： 幽门狭窄，胃肠梗阻等 晕动病人发生率高 2-3倍 术前紧张焦虑术后易发生恶心呕吐 l 胃肠、胆、胰手术 PONV发生率 70% l 腹腔镜 40-70% l 头颈部手术 25% l 子宫手术 65-77% l 小儿扁桃体手术 36-76% l 小儿斜视手术 40-88% l 骨科手术 41% l 急症手术发生率更高 手术部位影响 l 术前用药：单纯吗啡 PONV发生率 66.7% l 麻醉药： l 静脉麻醉药 l 吸入麻醉药 l 肌松药 l 镇痛药 l 椎管内麻醉 l 插入胃管刺激咽部 l 麻醉时间 l 麻醉管理经验 麻醉因素 围术期恶心 呕吐的防治 术前禁食大于 4小时，必要时使用减少胃液分泌 的药物 置胃管动作应轻柔准确 术前用药最好不单一使用麻醉性镇痛药 避免过度咽部刺激，胃管气管插管宜早拔除 尽量减少胃肠胀气，面罩给氧要防止氧气进入 胃内，笑气浓度不宜过高，吸痰搬动要轻柔 止吐药的应用 M胆碱受体止吐药 东莨菪碱用于控制术后呕吐、晕动病和硫 酸铜引起的呕吐效果较好 用法：口服 0.3-0.6mg或者 0.3mg iv。 不良反应：口干、视力模糊、尿潴留、老 年高热病人易并发谵妄 多巴胺受体拮抗剂 吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静；硫己拉嗪（吐素抗） 丁酰苯类：氟哌啶（氟哌啶醇） D2受体拮抗剂：多潘立酮、甲氧氯普胺 中枢性多巴胺受体拮抗剂：灭吐灵、胃复安 抗组胺药 H2受体拮抗剂 包括苯海拉明、异丙嗪等 5-HT3受体拮抗剂 是目前已知所有止吐药中作用最强、疗效 最好、副作用最少的强效止吐药 枢复宁（ Ondansetron) 恩丹西酮 康泉（ Grnisetron） 雷塞隆 康泉（ Grnisetron） 雷塞隆 药理特点 受体选择性高，副作用少 清除半衰期长 止吐作用强 无锥体外系副作用和明显中枢镇静作用 病人耐受性好 与地米合用效果更好 用法 椎管内麻醉：麻醉前静注 3mg， 24小时后可加用 3mg 全麻：诱导前静注 3mg； 术毕再给 3mg 化疗：化疗前 30分钟静注 3mg， qd*5d 药物代谢 ：静脉注射迅速分布全身，后经肝 脏代谢、肾排泄，半衰期为 9小时，化疗中可 维持 24小时；用药 5-10分钟可终止呕吐 不良反应 ：比枢复宁少，便秘（多次应用较 明显），眩晕，头痛，乏力较多见 张秀华，黄宇光等（ 1999）比较氟哌啶与枢复 宁减少术后 PCA恶心呕吐的临床观察，认为枢 复宁优于氟哌啶，并且无明显的镇静作用 程智钢，郭曲练等（ 2002）比较枢复宁和康泉 用于腹腔镜胆囊术后 8-24小时总恶心呕吐的总 发生率，枢复宁组高于康泉组 我院自今年 4月引进格拉斯琼以来，临床常规 用