围起搏器安装期华法林的应用俎德玲

围起搏器安装期 华法林的应用 衢州市人民医院 心内科 俎德玲 作用机制 (一 ) v 华法林通过抑制维生素 K环 氧化物还原酶，阻止维生素 K还原形式 KH2的形成。 v KH2通过对维生素 K依赖性 凝血因子 、 、 、 氨 基末端谷氨酸残基的 羧 化作用，使其具有生物活性 ，促进凝血因子结合于磷脂 表面，加速凝血过程。 v 除此之外香豆素类药物尚能 抑制抗凝蛋白调制素 C和 S 的羧化作用。 维生素 K1拮抗作用机制 （二） v香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素 K1拮 抗。维生素 K1在肝脏中的储积使维生素 K环氧化 物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素 K1治疗（通常 5mg），通过启动维生素 K环氧 化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。 抗凝强度监测 、 PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映 三种维生素 K依赖凝血因子（ 、 、 ）的减 少，但不够精确。 、 INR 标准模型在 1982年被采用，计算公式为 INR=（ PT/平均正常 PT） ISI （ ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性 ） 手术病人的抗凝治疗 v多数病人术前 4-5天停用华法林，使手术时 INR降 到正常（ 1.2），术前 2-3天无抗凝剂保护（华 法林空白期）。口服维生素 K1（ 2.5mg），华法 林空白期可减少到 2天。 v术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量 肝素治疗。 根据血栓危险程度可选用以下治疗方法 v 栓塞低危病人 （如房颤），可将华法林于术前 4-5天减量，使 INR接 近正常（ 1.3-1.5）。术后重新使用维持剂量的华法林。必要时可加 用低剂量的肝素（ 5000U）或低分子量肝素皮下注射。 v 栓塞中危病人 ，术前肝素的预防剂量为 5000U（或低分子量肝素 3000U）每 12小时皮下注射。术后 12小时联合应用预防剂量的肝素 或低分子量肝素和华法林 4-5天，直到 INR达到目标范围。如病人术 后出血危险性高，可在术后 24小时或更长时间给予肝素或低分子量 肝素。 v 栓塞高危病人 ，低剂量的肝素和低分子量肝素对高危病人不能提供 有效的保护，应给予肝素 15000U或低分子量肝素 100U/kg每 12小时 皮下注射，术前 24小时停用。也可将病人收入院静注足量的肝素（ 1300U/h）并于术前 5小时停用。术后 12小时可联合应用预防剂量的 肝素或低分子量肝素和华法林，直到 INR达到目标范围。 预防心脏起搏器置入患者静脉血栓的发生 v心脏起搏器在安置过程中以及在安置期间，可损 伤血管内皮，激活外源性凝血途径，引起静脉血 栓栓塞，是这类患者致死或致残的重要原因。 v如何预防心脏起搏器置入患者静脉血栓栓塞的发 生，关系到患者的生命安全和生存质量，是临床 工作者必须考虑的一个重要问题。 问 题 急诊人工心脏起搏器植入术如何抗凝处理？ 人工心脏起搏器植入术是否需要停用华 法林？ 2003年美国心脏协会 /美国心脏病学会华法 林治疗指南 v对于抗血栓作用而言，凝血酶原 因子、可能还 有 因子的减少要比 、 因子减少更重要 v华法林抗血栓作用需要凝血酶原 因子的减少， 产生抗凝效应的其他维生素 K依赖性因子的半衰 期仅有 6到 24小时，而凝血酶原 因子的半衰期 长达 60到 72小时； v凝血酶是血栓形成的重要调节因子，凝血酶原水 平的降低可以减少凝血酶和纤维蛋白的生成，从 而减少血栓形成的机会。 2003年美国心脏协会 /美国心脏病学会华法 林治疗指南 在治疗血栓过程中，联合应用华法林和肝素时，应该以华 法林通过减少凝血酶原的水平发挥抗栓作用为依据，直 到 PT（ INR）值延长到治疗范围。因为 因子 的半衰期 长达 60到 72小时，华法林与肝素联合应用至少 4天。此 外，在华法林治疗中凝血酶原自身抗原水平比 PT值更能 反映其抗血栓活性。 vPT可反映出 3种维生素 K依赖因子 、 、 的减少，且 减少程度与凝血因子的半衰期相关。 因子的半衰期大 约 6小时，因此，在华法林开始治疗的最初几天， PT值 主要反映了 因子的减少，随后由于 因子和 因子的 减少，致使 PT延长。 2003年美国心脏协会 /美国心脏病学会华法 林治疗指南 急诊手术需要快速逆转 INR并期望 INR在 24小时内 下降时，可以给予口服维生素 K1 2 5mg，如果 INR在 24小时后仍然较高，可额外再给 1 2mg维生素 K1。 依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓 缩剂。必要时可每 12小时给一次额外剂量的维生素 K1。 问 题 急诊人工心脏起搏器植入术如何抗凝处理？ 人工心脏起搏器植入术是否需要停用华 法林？ 围心脏起搏器植入术华法林与肝素安全性比较（ 1） Michaud et al最早比较植入术后 6小时或 24小时用 肝素抗凝组 ,术前不停用华法林组及不使用抗凝组三组进 行比较，发现术后应用肝素组囊袋血肿发生率达 20%左 右，而术前不停用华法林组及不使用抗凝组囊袋血肿发 生率 4%。血肿发生率在术后肝素应用组明显高于其他两 组。 Michaud G, Pelosi F, Noble MD, Knight BP, Morady F, Strickberger SA. A Randomizedtrial comparing heparin initiation 6 h or 24 h after pacemaker or defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2000;35:19151918 Tolosana et al.Eur Heart J. April 2009 Conclusions: vIn centres with experienced operators, maintaining OAC at INR levels of 2+0.3 during the implant or replacement of a pacemakeror ICD in patients at high risk for thrombo-embolic events can be as safe as bridging to i.v. heparin, with the benefit of reducing both the in-hospital stay and the cost of the procedure. Tolosana et al.Eur Heart J April 2009 续： vMost patients undergoing dental procedures, joint and soft tissue injections and arthrocentesis, cataract surgery, and upper endoscopy or colonoscopy with or without biopsy can undergo the procedure without alteration of their OAC regimen. 续： vFor other invasive and surgical procedures, oral anticoagulation needs to be withheld, and the decision whether to pursue an aggressive strategy of perioperative administration of intravenous heparin or subcutaneous Andrew S. Dunn, MD; Perioperative Management of Patients Receiving Oral Anticoagulants A Systematic Review Arch Intern Med. 2003;163:901-908 Suggested perioperative anticoagulant management for patients having pacemaker or ICD implantation. Suggested perioperative