医学ppt课件骨关节炎中西医诊疗进展

南方医科大学南方医院 杨 少 锋 骨关节炎中西医诊疗进展骨关节炎中西医诊疗进展 骨性关节炎的 概念（ 1） l骨性关节炎 (Osteoarthritis， OA) 是一种常见的慢性退行性关节 炎 ,又称骨关节病，退行性关节病或肥大 性关节病 ,是一种关节软骨的非炎症性退 行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。 骨性关节炎的 概念（ 2） l临床特点： 以关节疼痛、活动受限和关 节变形为主要特点。病理变化最初 发生于软骨 ,以后侵犯软骨下骨板以 及滑膜等关节组织 ,可见局灶性、侵 蚀性软骨破坏、软骨下硬化囊性变 和代偿性骨赘形成等病理变化。 骨性关节炎的 概念（ 3） l发病机制 目前尚不清楚 ,一般认为与衰 老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍 和遗传等因素有关 。 骨性关节炎的分类（ 1） 骨关节炎可分为原发性和继发性两种 。 v原发性骨关节炎 其发病主要与年龄老化有关。近年 实验研究发现，雄激素有促进本病发生作 用，而雌激素则能抑制本病发生。 骨性关节炎的分类（ 2） v继发性骨关节炎 继发于关节畸形、关节创伤和 关节炎症之后，常见于关节先天畸形、 关节创伤、骨缺血性坏死及类风湿关节 炎、痛风、假性痛风、糖尿病、肢端肥 大症、大骨节病、剥脱性软骨炎、滑膜 软骨瘤病等多种疾病。 骨性关节炎的中医源流 v 骨关节炎在中医学称之为 “骨痹 ”，指出 “病 在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名 曰骨痹 ”。 v 首见于 素问 长刺节论 篇 v 圣济总录 明确指出， “肾脂不长，则髓 涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。 ” v 类证治裁 认为 “骨痹即寒痹、痛痹也， 苦痛彻骨，安肾丸主之。 ” 骨性关节炎的 病因 发 病是多因素相互作用的结果 。 原 发性骨关节炎 的病因不明 与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍 和遗传等因素有关。 继发性骨关节炎 常继发于关节 创伤、关节炎症、内分泌及代谢疾病和 慢性关节炎等。 骨性关节炎 临床表现 本病一般见于中年之后，老年女 性比男性多见。最常受累部位是远端指间关 节、近端指间关节、第一掌指关节、髋、膝 关节，颈、腰椎等，其他关节较少发病。 l （一） 症状 l （二） 体征 l （三） 实验室及辅助检查 l （四） 关节镜检查 GO ON 骨性关节炎 症状 （ 1） v疼痛 为本病的常见症状， v 开始时多为轻、中度间歇性顿痛， v 病情严重时可加重呈持续性， v 最后发生活动受限， 疼痛多在活动时发生，尤其是负 重时明显，休息后可缓解，疼痛缓慢发 展，后期休息时也痛，常有夜间痛醒。 骨性关节炎 症状 （ 2） l原发性骨关节病 以 40岁以上中老年人 多见，患病率随年龄而增高，女性患病多于 男性，在 65岁以上人群几乎普遍存在； l继发性骨关节病 的发病年龄则随原发 病的不同而异。 本病多表现为慢性迁延性发病，起 病缓慢，无明显周身症状，只有少数病例表 现为急性炎症过程。其症状特点为逐渐发生 的关节疼痛肿胀、关节僵硬感和活动受限。 BACK 骨性关节炎 体征 l 骨关节炎 的常见体征为关节肿胀、触痛、活 动时有响声或摩擦音，关节畸形和功能障碍 l 1.手骨关节炎 ： l 2.足骨关节炎 ： l 3.膝骨关节炎 ： l 4.髋骨关节炎 ： l 5.脊柱骨关节炎 ： l 6.其他类型的骨性关节炎 ： BACK 骨性关节炎 体征 (1) 手骨关节炎 v 指间关节炎 多为原发性，远端指间关节受 累最多见，约占 70%， v 表现为关节伸侧面的内侧或外侧出现骨性 膨大，称为 Heberden结节 ，出现于近端指间 关节的称为 Bouchard结节 。结节一般不疼痛 ，但可有活动不便和轻度麻木刺痛， v 并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形， v 部分发展较快的病人可有急性红肿疼痛表 现。 BACK 骨性关节炎 体征 (2) 足骨关节炎 l 第一跖趾关节 经常受累，除出现 局部疼痛、压痛和骨性肥大外，还 可有拇外翻， l 严重者可出现行走困难。 BACK 骨性关节炎 体征 (3) 膝骨关节炎 l 临床最常累及的关节之一，多见 于肥胖女性， l 疼痛表现为活动后加剧，可有关 节积液，活动时关节时有喀喇音， l 病情进展时膝关节活动受限，可 引起废用性肌萎缩， l 严重时发生膝外翻或内翻畸形。 BACK 骨 软骨 滑膜结合部 骨性关节炎 体征 (4) 髋骨关节炎 男性多于女性，单侧多于双侧，以关节上外侧受累多 见，占 60%。 髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，多继发于 股骨头及股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位， 类风湿关节炎等疾病。 临床主要以髋部 疼痛 为主要表现，如疼痛呈持续性， 可出现跛行， 病情严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，检 查髋关节局部压痛，活动受限， “4”字试验阳性。 BACK 骨性关节炎 体征 (5) 脊柱骨关节炎 l 颈椎椎间盘退行性变 多无临床表现，而钩椎关节 边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压，而 出现反复发作的颈局部疼痛，且可有手指麻木及活 动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓 ，引起下肢继而上肢麻木无力，甚而有四肢瘫痪。 l 胸椎退行性变 较少发生。 l 腰椎退行性变 主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，体 检局部有压痛，直腿抬高试验阳性，可有感觉、肌 力和腱反射的改变。 BACK Back 骨性关节炎 体征 (6) 其他类型的骨性关节炎 原发性全身性骨关节炎 (generalizen osteoarthritis) 侵蚀性炎症性骨性关节炎 弥漫性特发性骨质增生症 后纵韧带钙化症 BACK 原发性全身性骨关节炎 (generalizen osteoarthritis) l 本型骨关 节 炎主要 发 生于中年 绝经 期 妇 女 ，以 远 端指 间 关 节 、近端指 间 关 节 和第一腕 掌关 节为 好 发 部位，其它外周关 节 也可累及 ， l 一般均有急性疼痛 阶 段，急性症状 缓 解后 ，关 节 功能不受 损 。 l 弥漫性原 发 性骨肥大症多 见 于老年男性， 骨 赘 大量形成，病人有 轻 度疼痛和关 节 强 硬 感，但尚能 够 保持 较 好的活 动 。 BACK 侵蚀性炎症性骨性关节炎 l 本型最多见于绝经后妇女， l 主要累及远端和近端指间关节，腕掌关节也可累 及，一般有家族性。 l 发病初有反复发作的疼痛关节炎，最终导致关节 畸形，甚至强硬。到此阶段时关节疼痛反而缓解。 l 受累关节可发生冻胶状小囊，伴疼痛或触痛。常 见骨性强直，可能由于软骨表面血管翳愈合或相邻 的骨赘融合所致。 l 据 Ehrlich对联 70例本病患者的追踪观察，其中 15 %的患者最终发生为类风湿关节炎。 BACK 弥漫性特发性骨质增生症（ 1） 概念：概念： 是一种特殊的脊柱骨质增生症 ，在病理和放射学上均不同于一般的脊 柱骨性关节炎。病变主要累及整个脊柱 ，颈椎更易受累，呈弥漫性骨质增生， 脊柱韧带广泛增生骨化，其邻近的骨皮 质骨质增生 ，而椎小关节及椎间盘仍保 持完整。除脊柱外，骨盆及四肢关节韧 带附着点也可见骨增生。 弥漫性特发性骨质增生症（ 2） 临床特点 l 本病患病率不高，多见于 50岁以上老 年人，以肥胖者较多，可伴发糖尿病或 糖耐量异常。多数患者无症状，小部分 患者可有肩背痛和发僵、手指麻木或腰 痛。脊柱活动一般不受限，活动时也不 引起疼痛。可伴有肘、肩、髋、膝和踝 关节的疼痛，跟骨骨刺可引起足跟痛。 l X线为本病诊断的主要依据，病变可见 于整个脊柱，但以下胸段改变最为明显 。 BACK 后纵韧带钙化症（ 1） l 主要见于主要见于 黄种人，尤以日本人多见。 中年男性多发， l 临床表现临床表现 不一，轻者可无任何不适被 偶然发现，重者可发生严重神经功能障 碍。骨化带沿后纵韧带的走向分布，与 硬脊膜粘连。 l 本病诊断本病诊断 主要靠 X线检查，表现为椎体 后缘骨化影，以颈椎多见，腰椎病变很 少孤立发生。 后纵韧带钙化症（ 2） 颈椎后纵韧带钙化颈椎后纵韧带钙化 l 边疆型边疆型 见于上颈段，条索状钙化影跨 越数个椎体，在椎间盘处略显隆起； l 间断型间断型 可见数个椎体后缘骨化影，于 椎间盘处中断； l 阴立型阴立型 见于下颈段； l 混合型混合型 则在上颈段呈连续型 而下颈段 呈间断型。 BACK 实验室及 辅助检查 （ 1） 多无异常发现，部分血沉可轻 度增快。滑液检查为无色透明，粘蛋 白凝块试验阴性，白细胞计数在 0.2 2109/L之间，镜检无细菌或结晶，可 见软骨碎片和纤维，从碎片的数目可 粗略估计软骨退化程度。 实验室及 辅助检查 （ 2） X线检查 l 早期可无异常表现， l 后期主要有关节面不规则，关节间隙狭窄 ，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成 ，关节周围骨内囊状改变，骨变形或关节半 脱位等。 l 在脊柱除上述改变外，还有许莫氏结节， 有时须与脊椎占位病变相鉴别。 BACK 关 节镜检查 关节镜能直接观察关节 内部情况，能清楚地观察到关节 软骨及其周围组织，已成为疾病 诊断的重要手段。 BACK 骨性关节炎 诊断 （ 1） 骨性关 节 病的 诊 断主要依据病史、体征、 实 验 室及 X线检查 ，尤其是 X线检查 是本病的重要 诊 断依据，但 X线 表 现 并非特异性。 对 于老年关 节 痛 病人，如无其他 检查 异常， 则 多 为 骨关 节 炎。 目前常用的诊断分类标准（ 1995年美国风湿病学会修订 ） （ 1） 膝骨关节炎诊断标准 （ 2） 手骨关节炎诊断标准 （ 3） 髋骨关节炎的诊断标准 GO ON 膝骨关节炎诊断标准（ 1 ） 临床症状 v 前月大多数时间膝痛； v 关节活动时有骨响声； v 晨僵 或等于 38岁； v 膝检查示骨性肥大。 膝骨关节炎存在：具备 ， ， ， 或 ， ， 或 ， ， 项。 膝骨关节炎诊断标准（ 2 ） 临床与实验室检查及放射学特点 l 前月大多数时间膝痛； l X线示关节边缘骨赘； l 关节炎实验室检查符合骨关节炎； l 年龄 或等于 40岁； l 晨僵 50岁。 髋骨性关节炎存在：具备 ， ， 或 ， ， 或 ， ， ， 项。 髋骨关节炎诊断标准（ 2 ） 临床及放射学特点 l 前月大多数时间髋痛； l 血沉 20mm/h； l X线片股骨 /和髋臼有骨赘； l X线片显示髋关节间隙狭窄。 髋骨性关节炎存在：具备 ， ， 或 ， ， 或 ， ， 项。 BACK 骨性关节炎 诊断 （ 2） 国内诊断标准（ 中医病症疗效标准 骨痹 ） q （ 1） 初起多见 腰腿腰脊膝关节等隐隐作痛，屈伸俯 仰转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠 绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。 q （ 2） 局部关节 可有轻度肿胀，活动时关节可有喀喇 音或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背 驼。 q （ 3） X线片检查示： 关节面不规则，关节间隙狭窄 ，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。 q （ 4）查 血沉、抗 “O”、 粘蛋白、类风湿因子 等均正 常。 骨性关节炎 鉴别诊断 （ 1 ） l 类风湿关节炎： 女性多于男性，受累 关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关 节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性 ， X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破 坏。 错误诊断多系由于 Heberder 结节和 Bouchard 结节伴手指畸形易误诊为类风湿关 节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及 掌指关节极少累及为鉴别要点。 骨性关节炎 鉴别诊断 （ 2 ） l风湿热（风湿性关节炎）： 有 链球菌感染史，并常于再次感染链 球菌后复发，疼痛呈游走性，活动 期血沉增快，抗 “O”阳性。 X线检查 多无异常发现。 骨性关节炎 鉴别诊断 （ 3 ） l强直性脊柱炎： 多发生于年轻男 性，主要病变在韧带附着部，棘间 韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样 改变，而椎间盘则很少累及， HLA- B27阳性， X线表现与退行性脊柱病 变有明显不同。 骨性关节炎 治疗（ 1） （一） OA疼痛的原因 1、软骨碎片、结晶、炎症介质、滑液量 增加； 2、软骨下骨板瘀血、血管压力增加、骨 质增生修复、骨膜刺激、神经受损； 3、滑囊炎症、韧带肌肉挛缩等。 （二）治疗目的： 缓解症状，减轻痛苦，改善关节功能，延 缓病情进展，减少关节畸形，提高生活质量。 骨性关节炎 治疗（ 2） 具体治疗 l1、 非药物治疗 l2、 药物治疗 l3、 外科手术治疗 GO ON 骨性关节炎 非药物治疗 v （ 1）教育病人认识本病发生发展规律，保 持乐观，消除抑郁情绪。 v （ 2）医疗体育、物理治疗、职业治疗与辅 助器械等。 v （ 3）户外锻炼（增加关节活动、增加肌力 锻炼等）。 v （ 4）自我调节：调整姿势及劳动强度，减 体重，保护受累关节等。 v （ 5）放射学无症状，不必牵强用药。 BACK 骨性关节炎 药物治疗（ 1 ） l 镇痛剂： 扑热息痛等。 l 非甾体类抗类药： 阿斯匹林、扶他林 、尼美舒利、优妥等，目前多推崇 COX- 2抑制剂：西乐堡、万络 ,依托考西。 l 激素： 作关节腔局部注射，不宜全身 用药。 指征：关节大量积液抽液后。 两次间隔应在 2个月以上，同一关节用药 每年不超过 3次。 骨性关节炎 药物治疗（ 2 ） 软骨保护剂 l 透明质酸钠： 2-4毫升关节腔内注射，每 1-2 周一次，共 3-5次。负重关节注射后前 2天宜控制 活动，以免药物渗出、肿胀。 l D-葡萄糖胺 (D-glucosamine)。 l 氨基葡聚糖衍生物。 l 金属蛋白酶抑制剂。 骨性关节炎 药物治疗（ 3 ） 软骨保护剂 l 过氧化物岐化酶。 l 四环素族抗生素。 l S-腺苷其疍氨酸。 l 骨重吸收剂：二磷酸盐。 l 促进软骨修复的细胞因子。 l 其它：抗氧化剂 、 VitC。 BACK 在风湿病治疗中抗骨质疏松药的双重任务和作用 抗骨质疏松药物 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 雌激素 活性维生素 D3 双磷酸盐 雄激素 降钙素 氟化物 活性维生素 D3 PTH片段 钙 维生素 k2 异丙氧黄酮 阿仑磷酸盐 一 福善美 及雌激素 治疗骨关节炎 控制骨吸收防骨质疏松 加固骨质 防骨关节退化 （西纳西州大学近来研究） 活 性 维 生 素 D3 （ 罗盖全等） 治疗骨关节炎 抑制骨吸收 1.有效抑制前列腺素 E形成 促进骨形成 减少对关节软骨损伤 减少软骨丢失骨及骨赘形成 2.抑制金属蛋白酶的生成 减少关节软骨的降解 和变性 防治骨质疏松 降钙素 的 双重作用 镇痛作用 ; 对 CNS痛觉的抑 制 密钙息 ;合成的鲑 鱼 CT 益盖宁 ; 合成鳗鱼 CT 抑制骨吸收作用 ; 抑制骨盐溶解使骨钙 释放减少 ,而钙的摄 取仍进行 .抑制破骨 细胞形成 ,加速破骨 胞转化为其它细胞 , 增加 磷的排泄 . 间接激活甲状旁腺 ,活性 V D 中药控制骨质疏松的双重性作用 药物 -补肾壮骨法 l 淫羊藿 l 1.促进骨细胞增强和分化，抑制破骨细 胞增 殖及分化，抑制成骨细胞凋亡 l 2.解痉、消炎、消肿 l 3.调节免疫 -抗变态反应 l补骨脂 l 1.抑制骨吸收，抑制破骨细胞，增加血 磷水平 l 2.增殖免疫，升起白细胞 黄芪 l 1.抑制骨吸收 l 2.调节免疫 (1)增殖 LAK细胞活性，增加肿 瘤坏死因子 a从粘附细胞释放，增加肿 瘤坏死因子 从非粘附细胞外周单核细 胞释放，通过免疫调节，抑制肿瘤及病 毒 l 3. 抑制及逆转胶原纤维化，增加尿中胶原 排出 l 4.抗炎效果 活血化淤 -改善骨代谢 l 川芎 l 抑制血栓素 A2合成酶活性，挥发油提 高血 压降钙素基因相关肽 (CCRE)的活性 ，从而 降低异常水平的骨吸收，提高抑制 T 细胞， 恢复低下的免疫功能 l 丹参 l 促进成骨细胞，促进骨基质形成，免 疫调。 节，降低 IL-6水平，抗炎作用，减少 炎性渗出，抑制 WBC的趋化，抑制脾细 胞增殖及抗体形成。 骨性关节炎 外科治疗 内科保守治疗未能控制症状，有关 节软骨明显破坏，关节狭窄强直、半脱 位、脱位，有手术适应证者，可外科手 术治疗。 l 滑膜切除术。 l 关节镜检查及清理术 （冲洗、软骨碎片清除） l 截骨矫形术。 l 人工关节置换术。 BACK 骨性关节炎 中医治疗 辩证分型治疗 l 肾虚髓亏证 l 肝血不足，肾阳亏虚证 l 气血两虚证 l 肾虚血瘀证 其它疗法 l 中药外治、单验方内服外用、针灸、 推拿、理疗均有疗效。 GO ON 骨性关节炎 中医辨证治疗（ 1 ） 肾虚髓亏证 l 主症： 多为中年病人，腰腿酸软，关节疼 痛无力，活动不灵活，不能久立远行，病情 反复不愈，遇劳则腰脊、颈项或四肢关节疼 痛更剧。舌淡红，苔薄白，脉细。 l 治法