重症医学资质培训课件重症患者的内分泌监测

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人的内分泌监测 宁夏医科大学附属医院 曹相原 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 目的要求 熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则 熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则 熟悉危重病相关的肾上腺功能不全 熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则 掌握重症患者的血糖调控 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌紊乱的病理生理基础 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症领域常见内分泌紊乱性疾病 部位 功能（降低或亢 进 ） 下丘 脑 /垂 体 垂体前叶功能危象，尿崩症 甲状腺 甲状腺危象，粘液水 肿 性休克， 肾 上腺 肾 上腺皮 质 功能不全（危象） 胰腺 酮 症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏 迷， 应 激性高血糖等 其他靶腺体 或周 围组 织 嗜鉻 细 胞瘤，急性高 钙 与低 钙 ， 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌紊乱的病理生理 神经内分泌调节 交感 N与副交感 N 肾素 -血管紧张素 /醛固酮 胰岛素 /胰高血糖素 内环境 平衡与稳定 内分泌反向激素 调节 -代谢影响 内分泌对免疫 系统影响 HPA轴反应 应 激 神经内分泌调节 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 下丘脑 -垂体 -靶腺体轴（ HPA ）调节 下丘脑 甲状腺 肾上腺 性腺 垂体 靶腺体 正反馈调节机制负反馈调节机制 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内分泌紊乱的基础病因 多发性内分泌腺瘤 内分泌的肿瘤 异位内分泌综合症 激素代谢异常 医源性内分泌紊乱 功能亢进 功能低下 内分泌腺体破坏或受抑制 内分泌腺激素合成缺陷 内分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏 医源性内分泌功能失调 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内分泌危象的诱发因素 瞬间致颅内压或血管内压力升 高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动 、潜水、正压通气 局部损伤 出血 梗塞 炎症 医源性（手术、放疗、造影） 肿瘤 腺体增生 外伤 精神因素 休克 寒冷 药物 突然停药（激素） 服用干扰内分泌代谢或 功能的药物 内分泌实验（如 TRH试验、 GnRH试验、胰岛素低血糖试 验等 ) 全身性的诱发因素 腺体局部诱发因素 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌疾病的监测原则 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内分泌功能的 判定与诊断 病理 定位与定性 病因 诊 断 内分泌诊断与监测步骤 重症内分泌疾病诊断和监测原则 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌疾病诊断和监测原则 2.实验室检查 代谢紊乱的证据和状况 血中激素水平 激素相关代谢产物（尿中激素及 其代谢产物、血糖、电解质 激素调节功能测定（促激素） 动态（储备）功能测定 兴奋试验（适用于功能减退） 抑制试验（适用于功能亢进） 1.典型的临床症状和体征内分泌功能的 判定与诊断 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌疾病诊断和监测原则 病理 定位与定性 影象学检查 放射性核素检查 超声检查 细胞学检查 组织病理学检查 免疫学检查 染色体检查 静脉导管检查 病因 诊 断 自身抗体检测 胰岛素抗体 (胰岛细胞 抗体 ) 白细胞染色体检查 HLA鉴定 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 例 1 垂体危象的监测 垂体前叶功能低下 肾上腺皮质功能低下 甲状腺功能低下 抵抗力下降 -易感染 乏力、进食少、易腹泻 电解质紊乱 糖原合成降低 不耐寒 镇痛镇静药物敏感性 排水障碍 代谢缓慢 诱发因素 低血糖 低血压 低血钠 低体温 水中毒 高热 休克、昏迷 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 （例 1）垂体危象的监测 继发垂体病变 下丘脑病变 : 促垂体前叶释放激素分 泌障碍； 下丘脑 垂体之间 : 分泌途径故障， 原发垂体病变 垂体损害致前叶激素分泌减少； 垂体功能低下 功能 功能 功能 腺垂体激素 FSH、 LH、 TSH、 ACTH、 GH、 PRL等可 呈不同（单项、或 多项）减少， 血皮质醇 24h尿皮质类固醇 葡萄糖耐量试验。 肾上腺激素 性腺激素 总 T3、 T4、 游离 T3、 游离 T4测定 甲状腺激素 女：雌二醇 男：睾酮 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 垂体贮备功能测定 兴奋试验：如 GnRH、 TRH、 CRH、 GHRH等下丘脑激素 来探测垂体激素的分泌反应 。 影象学检查 CT MRI 血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别诊断 （例 1 ）垂体危象的监测 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 （例 2） 肾上腺皮质功能不全 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 定义： 机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性 绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰 竭为主要征象的危象状态称 “ 急性肾上腺皮质功能 减退（不全） ” 或 “ 肾上腺危象 ” 。 重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌 不足较为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减 退约 90%以上）。 急性肾上腺功能不全 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 76岁，男性， 病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难 2天，伴意识障碍 4 小时收住院。家属补充病史，一周前 “ 感冒 ” ，后痰多，黄脓、食欲 差，精神差乏力，卧床也已 4-5天。既往高血压病约 10年，最高 180/120mmHg。一年前诊断 “ 腔隙性脑梗塞 ” 。就诊期间恶性，呕 吐一次。急诊室检查发现 BP70/40mmHg, PaO255mmHg。给予体液 复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入 ICU。 查体： 一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤 色较黑黝，双下肢较明显。 T： 38 ； R： 36次 /min； BP： 80/50mmHg（多巴胺 10g/min/kg 维持下 )； HR126次 /min， SPO29093% ； 心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏 （ -） 腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定 位体征。 例 2 Case 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 实验室： 白细胞 1.46 109/L，分类杆状 23% ， HB 9.7g/dl. 尿常规 (-) 生化： Na+129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L, Cr1.7mmol/L, BG 55 mg/dl 脑、肺部 CT： 脑部多发性腔隙性梗塞； 左下肺实 变浸润病变； 血气分析： PH 7.25 , PO269mmHg, PCO2 37mmHg BE-5.8 血清皮质醇水平： 11g/dl ， ACTH：略高于正常范围 例 2 Case 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 诊断与诊断依据 肺部感染 起病呼吸道 T38 ； R36次 /min；左肺底有细湿罗音 白细胞降低 痰培养：肠科杆菌 影像学： 左下 肺浸润阴影 感染性休克 神智有障碍（恍惚，烦躁） BP： 80/50mmHg， HR126次 /min 代谢性酸中毒； 肾上腺皮质功能低下？ 既往有乏力、体重下降 6个月； 皮肤黑黝 ； 休克（顽固性低血压） 生化：低钠、低血糖 特殊检查： 血清皮质醇水平： 11g/dl 例 2 Case 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 需进一步检查： 继发性？原发性？ 增加 ACTH刺激试验 肾上腺超声或影像学（ CT）检查 结果： ACTH刺激后 血清皮质醇水平： 9g/dl 超声发现：双侧肾上腺形态基本正常。 最后确诊： 肾上腺皮质功能不全，不除外原发性 例 2 Case 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 与重症有关的肾上腺功能不全 原发性肾上腺功能不全1 糖皮质激素抵抗现象3 继发性（相对性）肾上腺皮质功能不全2 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 相对性的肾上腺素不足 (relative adrenal insufficiency， RAI) 非常普遍， 危重病人中的发生率估计在 0.1-30%，随年 龄、病种、危重病程度而变化； 脓毒症休克 +肾上腺功能减退，发病率和病死率显著增加（ 25- 40% ），死亡率高于 50% 55岁以上的术后患者中约 32.7%；儿童感染性休克中 RAI的发生 率达 23%-52% 给肾上腺切除术动物类固醇治疗可改善存活率 给予拟诊病人激素治疗，能够从治疗中获取收益 （相对性）急性肾上腺功能不全 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 RAI的发病机理 HPA轴调节受 抑制 LPS直接影响皮质醇 作用 循环中大量细胞因子 、炎性介质作用 IL-1,IL-6 肾上腺组织缺血、 缺氧灌注损伤 肾上腺皮质醇 储 备、分泌不足，代谢 障碍 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 糖皮质激素抵抗现象（感染）机理 GCS拮抗物增多 受体对配体的亲和 力下降 GCS向炎症部 位转运障碍； 炎症部位代谢 障碍； 受体前水平 受体数减少 受体功能障碍 受体基因变异 受体 的副作用 受体水平 其他 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症糖皮质激素代谢障碍发生机制 炎症 -肾上腺功能抑制 肾上腺缺血灌注损伤 机体 ACTH浓度偏低 其他 相对性肾上腺功能不 全 糖皮质激素相对不足 循环衰竭、休克 糖皮质激素抵抗 受体亲和力下降受体亲和力下降 炎症部位 GCS转运障碍 GCS浓度调节障碍 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 原 发 性 继发 性 病因 自身免疫性疾病、 TB、炎症、 肿 瘤 继发 下丘 脑 、垂体病 变 ，或 肾 上腺功能受抑 制（ sepsis) 肾 上腺 结 构 结 构受到破坏 结 构完整 激素异常 肾 上腺素、 醛 固 酮 可分 别 或同 时绝对 缺乏，可伴性激素 肾 上腺素分泌相 对 醛 固 酮 和性激素正常 促激素 ACTH ACTH正常或 低血 压 有 可有 血 K+ 高血 钾 正常或低血 钾 血 Na+ 低血 钠 低血 钠 代酸 可有 合并休克病人 其他 毛 发 异常、直立性低血 压 正常 急性肾上腺功能不全 病因与临床症状 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血清皮质醇测定： 正常范围在 5-24g/dl （随机） 结果判定： 非应激状态下基础皮质醇 3ug/dl； 应激状态下，随机血清皮质醇 25ug/dl， ACTH兴奋试验： 普通剂量 (又称高剂量， HD-ACTH)兴奋试验， 静脉给予促肾上腺皮质激素（ ACTH） 250g ，分别抽 取注射前，注射后 30min， 60min的血皮质醇。 低剂量兴奋试验（ LD-ACTH）， ACTH 250g 稀释到 250 ml盐水内，抽取 1g/ml 静脉 注射。同样测定试验前、 30和 60 min血浆皮质醇。 重症肾上腺功能不全试验 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 危重病人（存在肾上腺危象特征者） 皮质激素替代治疗 增加 ACTH刺激试验 9g/dl 9g/dl 低肾上腺皮质功能 除外 循环与呼吸不 能缓解者 随机皮质醇测定 15g/dl 15 24g/dl 24g/dl 重症肾上腺功能不全的诊断与处理流程 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 提高重症内分泌紊乱的临床诊断意识 下列情况应警惕肾上腺功能不全： 既往有糖皮质激素治疗史，或有类似 “ 库兴 ” 特征者； 低血压伴有慢性消瘦和软弱者； 有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、疲乏无力、关节痛、眩晕 等。（ *出现在有结核、肿瘤、 AIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，及可 能引起肾上腺皮质功能不全药物使用者）； 不能常规解释的电解质紊乱； 低血压伴有低血糖、嗜酸细胞增多、皮肤色素沉着、毛发稀疏与异常分布 者； 已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应 考虑除外本病可能。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人糖皮质激素的应用 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 肾上腺皮质激素分泌与调控 网状带 性激素 球状带 盐皮质素 束状带 糖皮质素 球状 带 束状带 网状 带 醛固酮、去氧皮质酮 ： 主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲 小管和集合管对钠离子的再吸收和钾 离子的排泄（保钠排钾）， 较少用，慢性肾上腺皮质功能减退 症（艾迪生病） 氢化可的松、可的松： 主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢， 药理剂量时作用广泛 去氢异雄酮、雌二醇： 通常不包括在皮质醇激素内 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 人体激素分类与类型 肽类激素 甲状旁腺素 胰岛素 降钙素 氨基酸类激素 甲状腺素（ T4） 三碘甲腺原氨酸（ T3） 胺类激素 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 类固醇激素 糖皮质激素 盐皮质激素 雄性激素 1， 25-二羟 D3 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 不同类型激素的作用方式 激素的作用方式 胞膜受体： （肽类、生物胺及前列腺素等） 通过与胞膜受体结合，通过激活受体产生第二信使在细胞内进 行信号放大传导、促进蛋白合成，引发或表达细胞产生生理效 应及生物活性。 胞内受体： （类固醇、氨基酸类激素类） 通过是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素 受体复合物， 进入细胞核； 或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素 受体复合物，启 动 DNA ，促转录 mRNA,翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血循环中激素存在形式 结合型 游离型 游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反 馈调节 激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游 离型激素的比值。 激素降解与转换 激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥 作用，经肝肾和靶细胞降解而灭活。 不同类型激素的作用方式 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 糖皮质醇的药理作用及副作用 抗炎作用 增强糖异生作用 抗休克作用 免疫抑制 抗毒素 诱发和加重感染 退热作用 副 作 用 影响伤口愈合 胃肠道出血 抗休克机制： 与抗炎、抑制免疫有关。 减少心肌抑制因子形成。 扩张痉挛血管和增强心肌收缩。 抗毒：提高机体对内毒素耐受力 。 抑制体温中枢、有退热作用。免疫抑制作用在免疫反应各 阶段 。 抑制抗原吞噬和处理； 影响淋巴细胞； 干扰补体参与免疫反应； 抑制免疫性炎症反应。 抗炎作用特点： 作用强大：减轻、改善早期（ 或急性）炎症症状；防止晚期（ 或慢性）炎症后遗症。 无特异性：抗各种炎症。 可局部应用。 促进蛋白质分解 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 糖皮质激素类作用特点 类别 药 物 等效 剂 量(mg) 抗炎作用 水 盐 代 谢 糖代 谢 半衰期（ min） 半效期（ h） 短效 氢 化可的松 可的松 20 25 1.0 0.8 1.0 0.8 1.0 0.8 90 90 812 812 中效 泼 尼松 泼 尼松 龙 甲 泼 尼 龙 曲安西 龙 (去炎 松 ) 5 5 4 4 3.5 4.0 5.0 5.0 0.6 0.6 0.5 0 3.5 4.0 5.0 5.0 200 200 200 200 1236 1236 1236 1236 长 效 地塞米松 倍他米松 0.75 0.60 30 2535 0 0 30 3035 300 300 3654 3654 外用 氟 氢 可的松 氟 轻 松 12 40 125 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症糖皮质激素用法与疗程 替代治疗（ 皮质功 、垂体前叶功能 ，及肾上腺切除术后） 冲击疗法（ 严重感染、各种休克、危重症抢救等） 长期治疗 （ 肾病综合征、顽固哮喘等、结缔组织疾病等） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人的糖皮质激素剂量问题 2008年 严重感染和感染性休克治疗指南 建议： 结果成人感染性休克：氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（ C） 结果如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（ 2B） 结果当患者不再需要血管升压药时，停用糖皮质激素治疗（ 2D） 结果对严重感染性休克者，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松 300mg当量（ 1A） 结果对无休克的全身性感染者，不推荐应用激素；但对于长期应用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或冲击量， 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（ 1D） 结果如果无氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，加每日口服氟可的松（ 50g） 如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（ 2C） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人的血糖控制与监测 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 与重症有关的高血糖： 应激性高血糖（ SHG） 占总出院病人的 9.5； ICU 约为 80-90； 糖尿病加重 酮症酸中毒 高渗性非酮症 原发或继发内分泌性疾病 医源性高血糖 （ 98.7% of 1548 patients BS 110 mg/dl (Van den Berghe study, 2001) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 SHG 细胞因子释放 TNF-、 IL-1、 IL6 胰岛素抵抗 反向调节激素 糖皮激素 胰高糖素 儿茶酚胺 生长激素 Sepsis/ 创伤 /休克 /手术 SHG病因与发病机制 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 SHG的病理生理效应 高血糖 糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 内环境紊乱 高分解代谢 临床病理生理改变 电 解 质 稳 乱 高 渗 细 胞 脱 水 高 渗 昏 迷 酮 症 酸 中 毒 免 疫 力 心 梗 发 生 与 病 死 率 脑 血 管 缺 血 肾 功 能 障 碍 发 生 率 颅 脑 术 后 再 出 血 伤 口 愈 合 不 良 营 养 不 良 感 染 率 组 织 肌 群 减 少 并发症与病死率 负 氮 平 衡 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症血糖控制研究进展与问题 合理的目标血糖水平？ 可信的结果 ? 低血糖的带来的死亡率增加。 近期问题 严格控制血糖可改善危重与专科危重病人的预后， 降低多种疾病并发症发生率， 减少相关危重病支持手段（ MV/输血 /透析等）， 减少住院或 ICU留滞时间，并降低医疗费用等。 前期研究 治疗策略 严格血糖控制（ Trict glucose control， TGC) 强化胰岛素治疗 (Intensive insulin therapy， IIT) 胰岛素输注方案 (insulin infusion Protocol， IIP ） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血糖控制方法 积极解除应激因素 : 合理输注葡萄糖 : 葡萄糖的浓度：正确的热氮比和营养配给 输注速度：血糖开始输入速度大致控制在 2mg(kgmin) ，直到 4mg（ kgmin ) 胰岛素应用 : 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人的血糖控制与监测方法 四步法方法： 目的 第一步 1.收集血糖 资 料 入 ICU后， 护 士 监测 血糖。 确 诊 第二步 2.设 定血糖控制目 标 mg/dl (mmol/l) 目 标值 ： 150-SCCS,180- Nice suger 如果未达 标 ， 进 入下一步。 目 标 第三步 3A. 确定初始胰 岛 素用量（ 率） 护 士依据血糖 结 果，参考胰 岛 素 “执 行方案 ”，来 选择 需要 的初始胰 岛 素 剂 量。 确定 起始 剂 量 3B.确定重新 调 整胰 岛 素 输 注率 护 士参考 胰 岛 素 “方案 ”，依据 血糖 结 果改 变 胰 岛 素 输 注率 。 第四步 4.重新 评 价 /调 整 时间 表 监测 血糖 调 整 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血糖控制方法 血糖 mg/dl 餐 时 静脉胰 岛 素 （一个周期） 单 位 起始 Insul： 单 位 /h 非胰 岛 素依 赖 性糖尿病 或非糖尿病患者 术 前 起始 Isul： 单 位 /h 胰 岛 素依 赖 性糖尿 病患者 术 前 80-120 0 0.5 1 121-180 0 1 2 181-240 4 2 3.5 241-300 8 3.5 5 301-360 12 5 6.5 360 16 6.5 8 Portland Protocol,（ 2005） 胰岛素初始剂量及方案 (参考方案） 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血糖 变 化 胰 岛 素 输 注 调节 原 则 降低 25 mg/dl， 100 mg/dl， 不 变 25 mg/dl，或比前一次更高， 提高 0.5 2U/h 连续 两次 100 mg/dl，