非小细胞肺癌的放射治疗

非小细胞肺癌的 放射治疗 中国医学科学院 肿瘤医院 王绿化 Date 放射治疗高级研讨会 非小细胞肺癌的放射治疗 肺癌的放射治疗包括如下方面： l 早期（ / 期）非小细胞肺癌的根治性放射 治疗 l 非小细胞肺癌的术后放射治疗 l 局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗、化疗综 合治疗 l 非小细胞肺癌的 3DRT Date 放射治疗高级研讨会 一、 早期非小细胞肺癌的放射治疗 放射治疗是否能够使 早期 NSCLC获得治愈 ？ Date 放射治疗高级研讨会 早期非小细胞肺癌的放射治疗 l 早期 NSCLC首选手术治疗 l 放射治疗：早期病例因心肺功能差、合 并内科疾病、病人体弱不能耐受手术治 疗；或病人拒绝手术治疗者。 l 根治性放射治疗可使部分病例获得长期 生存的结果。 Date 放射治疗高级研讨会 早期非小细胞肺癌的放射治疗 Level of Evidence: Grade of Recommendation: B Date 放射治疗高级研讨会 / 期 NSCLC根治性放疗的系统评估（ Systematic review） 结果 l 一个随机对照研究 l 26个非随机对照研究 包括放射治疗剂量 40GY/20f或相等生物剂量 的 期 NSCLC病例 From cochran library 2001 Date 放射治疗高级研讨会 随机对照研究： 连续加速超分割照射（ CHART） VS 常规分割照射 (60Gy/30f) 2年生存率 CHART： 37 Conventional: 24。 Date 放射治疗高级研讨会 非随机对照研究 26组共 2003例 2年生存率 : 33 72 3年生存率 : 17 55 5年生存率 : 0 43 完全缓解率（ CR） 33 61 局部失败率 : 6 70 Date 放射治疗高级研讨会 早期非小细胞肺癌的放射治疗 25的病例发生远地转移 非肿瘤死亡占 11 43 肿瘤缓解率和生存率 与 肿瘤大小 照射剂量有关 体重减轻和一般状况差是预后不良因素 Date 放射治疗高级研讨会 Actuarial overall (A) and cause-specific (B) survival of all 50 patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001 I 期 NSCLC的立体放射治疗结果 Date 放射治疗高级研讨会 Actuarial overall survival of the 29 medically operable patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001 I 期 NSCLC的立体放射治疗结果 Date 放射治疗高级研讨会 早期 NSCLC放射治疗 的研究方向 应用 3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位、精确计划、精确治疗 高剂量照射 局部控制率 、生存率 、并发症 Date 放射治疗高级研讨会 早期 NSCLC放射治疗 的研究方向 确立 3DCRT和立体定向放射治疗 在早期 NSCLC治疗中的地位 使之成为 高龄患者和手术风险大的患者的 手选治疗方式 Date 放射治疗高级研讨会 二、局部晚期 NSCLC的治疗 放疗剂量 在常规剂量分割条件下（ 1.8-2GY/次） ，靶区剂量不低于 60GY。 Level of Evidence: Grade of Recommendation: B Date 放射治疗高级研讨会 二、局部晚期 NSCLC的治疗 放疗剂量与效应 RTOG 73-01研究肺癌放射治疗的最佳剂量 放疗剂量 40Gy 50Gy 60Gy 3年生存率 6% 10% 15% 野内复发率 58% 35% Date 放射治疗高级研讨会 放疗剂量与效应 RTOG 83-11超分割照射 ( 1.2Gy/次 Bid )研究 超分割照射 69.6Gy 常规治疗 60Gy 中位生存期 13个月 8.9个月 2年生存率 29% 10% Date 放射治疗高级研讨会 根治性放射治疗的病例选择： 1.一般状况（ PS）： 0-1级，或部分 2级； 2.具有适当的肺功能条件。 l Level of Evidence: l Grade of Recommendation: B l 一般状况差（ poor performance status） ， 体重减轻 5%是 NSCLC放射治疗的不 良预后因素。 Date 放射治疗高级研讨会 化放综合治疗 放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部 晚期 NSCLC的治疗策略。 Level of Evidence: Grade of Recommendation: A Date 放射治疗高级研讨会 化放综合治疗 提高治疗疗效的四个途径： 1. 两种毒性完全不同的治疗方法 ( toxicity independence ); 2. 保护正常组织 (protection of normal tissues); 3. 空间协同作用于 (spatial cooperation); 4. 增效作用 (enhancement of tumor response) 。 Date 放射治疗高级研讨会 化放综合治疗 一 .序贯化放疗 -Sequence Chemoradiotherapy 优点 1. 化疗作为初始治疗可以同时作用于大体肿 瘤和亚临床转移病灶； 2. 观察肿瘤对全身治疗的反应，指导选择放 疗中或放疗后化疗方案。 Date 放射治疗高级研讨会 序贯化放疗随机对照研究（ RCT） CALGB 8433 化疗 +放疗 单纯放疗 中位生存期（月） 14 10 5年生存率 17% 7% 化疗降低了远地转移率，对局部控制率没显示 出明显的作用 化疗方案为顺铂 100mg/m2,第 1， 29天；长春花 硷 5mg/m2 每周一次连用 5周，放疗在第 50天 开始， 60Gy/30次，每周 5次。 Date 放射治疗高级研讨会 序贯化放疗随机对照研究（ RCT） 法国协作组 353例随机研究 化疗 +放疗 单纯放疗 2年生存率 21% 14% 化疗 +放疗组生存率提高，远地转移率降低，对 局部控制率的作用不明显。 Date 放射治疗高级研讨会 序贯化放疗随机对照研究（ RCT） RTOG 8808/ECOG 4588 常规放疗 化疗 +常规放疗 超分割放疗 （ 60Gy/30f） (69.6Gy,1.2GY BID) 中位生存期（月） 11.4 13.6 12.3 2年生存率 20% 31% 24% 4年生存率 4% 11% 9% (log rank p=0.05) 远地转移率 35% 24% 37% （不包括脑） （ p=0.045） Date 放射治疗高级研讨会 序贯化放疗随机对照研究（ RCT） RTOG 8808/ECOG 4588 化疗组的生存率高于非化疗组 ( p=0.04) 局部控制率没有差别。 Date 放射治疗高级研讨会 序贯化放疗荟萃（ META） 分析 根治性放疗 VS 根治性放疗 + 化疗 22trails 3033cases Favor Gr HR benefit% sur% 2y 5y 2y 5y Chemo 0.90 3 2 R+DDP 0.87 4 2 15 19 5 7 DDP 40-120mg/m2/cycle, total dose 120-800mg/m2 radiation dose 50Gy/20f- 65Gy/ 30f p=0.005 Date 放射治疗高级研讨会 结论 根治性放疗 +化疗 优于根治性放疗 Date 放射治疗高级研讨会 二 .同时化放疗 vs 序 贯化放疗 (1) 序贯化放疗 同时化放疗 5年生存率 8.9% 15.8% P=0.04 。 中位生存期（月） 13.3 16.5 3y LRF Sur. 21.1% 33.9% 同时化放疗能提高局部控制率和生存率 Furuse K, et al. J Clin. Oncol. 1999; 17:2692- 2699 Date 放射治疗高级研讨会 二 .同时化放疗 vs 序贯化放疗 (2) RTOG 94-10: 1.序贯化放疗（ SEQ）： PDD 100mg/m2,d1,29； VLB 5mg/m2 QW*5 ， 放疗在第 50天开始， 60Gy/30f 2.同时化放疗（ CON-QD）： 化放疗方案和剂量同（ 1），放疗在治疗的第一 天开始。 3.同时化疗 +超分割放疗（ CON-BID）： 顺铂 50mg/m2,d1， 8， 29， 36;Vp16 50mg Bid （ 第 1， 2周 ，和第 5， 6周），放疗在治疗的第一天开 始， 1.2Gy BID， 总量 69.6Gy。 Date 放射治疗高级研讨会 二 .同时化放疗 vs 序贯化放疗 (2) SEQ CON-QD CON-BID 中位生存期分别为： 14.6 17 15.6个月。 CON-QD vs SEQ p=0.038 非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组 。 G3急性和晚期非血液系统毒性分别为： 30% ， 48% ， 62% 和 14% ， 15% ， 16% 。 认为同时化放疗是治疗 NSCLC很有希望的方法。 Curran W et al. Pro. Am Soc Clin Oncol. J. Clin. Oncol. 2000;19(abstract 1891)Date 放射治疗高级研讨会 同时化放疗 vs 序贯化放疗 研究组 治疗 中位生 存（月 ） P West Japan 化疗 放疗 化疗 /放疗 13.3 16.5 0.046 CALGB 9031 化疗 放疗 化 化 /放 10 13 （ 4年生 存率） NS RTOG 9410 化疗 放疗 化疗 /放疗 std 化疗 /放疗 hfx 14.6 17.0 15.6 0.08 CON-QD vs SEQ p=0.038 Proc. ASCO 18 (1999) A1770 J. Clin. Oncol. 17 (1999) 4-11 ; Proc. ASCO 19 (2000) A1891 Date 放射治疗高级研讨会 SWOG 8805 IIIA 同时化放疗 +手术治疗 的 II期临床研究 对经活检或穿刺证实 IIIA的病例 化疗方案：顺铂 50mg/m2,d1， 8， 29， 36 Vp16 50mg/m2, d1-5， 29-33 同时放疗（ 45Gy, 1.8Gy/次，每周 5次） 。 2-4周后开胸手术。 中位生存期 15个月， 2年生存率 40% Date 放射治疗高级研讨会 RTOG 93-09 INT： T1-3N2 NSCLC : ARM1： 同时化放疗 (45Gy) + 手术 + 化 疗 ARM2： 同时化放疗 (45Gy) +放疗 (Boost 16Gy )+化疗 研究目的 :是观察对 IIIA（ N2） 病例， 在综合治疗中手术的价值。 Date 放射治疗高级研讨会 -局部晚期 NSCLC化放 综合治疗 的现状 Survival Regimen Median 1yr 2yr Toxicity* RT alone 10 mo 40% 15% 10% Sequence CT then RT 14 mo 55% 30% 25% Concurrent CT and RT 17 mo 65% 35% 50% CT then CT/RT 15 mo 60% 40% 35% CT/RT then CT 20 mo 65% 45% 20% *Grade toxicity of chemoradiotherapy David R et al. Seminars in Oncology 28(3) s9, 26-32, 2001 Date 放射治疗高级研讨会 新药在新药在 Chemoradiotherapy 中应用中应用 New Agent Dose Low dose (radiosensitizing ) Higher dose ( cytotoxic ) New Agent Schedule Cyclic ( full dose ) Weekly or twice weekly Daily ( low dose ) Prolonged continuous infusion Sequence With Radiation Sequential: CT RT Concurrent CT/RT Combination: CT CT/RT CT/RT CT Date 放射治疗高级研讨会 III期期 NSCLC 治疗结果治疗结果 研究 RT (Gy) 化疗 MS (mos) 1 yr(%) 2 yr(%) CALGB 8433 60 8.7 40 13 RTOG 8808 60 11 11.3 46 48 20 21 RTOG 8311 69.6 HFX 13 56 29 RTOG 8808 69.6 HFX 12.4 51 24 P/RT 20.0 66 36 P/C/RT 20.5 54 46 P/C/HFX RT 14.3 18.1 61 61 35 41 P/C/3-D RT 26 70 51 P/C/RT(CALGB) 14 56 43 P(tw) /C/RT 17 - 40 CALGB8433 DDP/VLB 60Gy 13.7 56 26 RTOG 9410 DDP/VLB 60Gy 14.6 57 16 RTOG 9410 DDP/VLB/RT 17 15.5 63 60 35 28 RTOG 9410 HFX DDP/VP/RT 15.6 61 34 Date 放射治疗高级研讨会 正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目 Cooperative Group Trial Design Reference Regimen Investigational Regimen Unresectable SWOG Phase Cisplatin/etoposide/Rad iation followed by docetaxel Cisplatin/etoposide/Radi ation followed by docetaxelZD1839 GALGB Phase Weekly paclitaxel/carboplatin with RT paclitaxel/carboplat2 Weekly paclitaxel/carboplatin with RT ECOG Phase paclitaxel/carboplatin/ RT paclitaxel/carboplatin/tha lidomide/RTcontinue thalidomide EORTC Phase RT/daily cisplatin Gemcitabine/cisplatin *RT SWOG Phase - Marginally Resectable Intergroup Phase Cisplatin/etoposide/RT Cisplatin/etoposide/RT Resection EORTC Phase Chemotherapy(cisplatin -based)*3RT Chemotherapy(cisplatin- based)*3resection 2ND INTERNATIONAL LUNG CANCER CONGRESS ， 2001Date 放射治疗高级研讨会 非小 细胞肺癌的 3DCRT 肺癌 3D放射治疗的可行性 l 局 部 控 制 率 低 是治疗失败的主要原 因 l 提 高 局部照射剂 量 可 以 提 高 局 部 控 制 率 和 生 存 率 l 3DCRT 是 提高局部控制率的可行手段 Date 放射治疗高级研讨会 Node Size, cm Pathologic Involvement % 1 1-2 2-3 13 25 67 GTV: 包括肺部原发病灶，（在肺窗条件下其边界）； 肺门淋巴结（最大径 1cm）。 Frequency of Mediastinal Lymph Node Involvement by Size of Nodes on CT Scan J clin Oncol 1997; 15:2996-3018 3DCRT中靶区的确定中靶区的确定 Date 放射治疗高级研讨会 CTV:GTV with 1.0cm margine ME(microscopic extention) 鳞癌： 95% 的病例 8mm 腺癌： 95% 的病例 6mm International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 48:4 : 1015-1024 Date 放射治疗高级研讨会 PTV= CTV + Tumor 活动范围（模拟 机下确定） +摆位误差 （ 0.5cm ） * 放射治疗高级研讨会 靶区确定中应考虑的因素 病病 变变 周周 围围 伴伴 有有 肺肺 不不 张张 合并阻塞性炎合并阻塞性炎 症症 存存 在在 PET 可可 能能 对对 精精 确确 画画 出出 靶靶 区区 范范 围围 有有 帮帮 助助 纵纵 隔隔 淋淋 巴巴 结结 的的 确确 定定 更更 为为 模模 糊糊 根根 据据 CT 淋淋 巴巴 结结 分分 布布 图图 谱，谱， 范范 围围 要要 比比 目目 前前 照照 射射 的的 全全 纵纵 隔隔 要要 小小 * 放射治疗高级研讨会 靶区确定中应考虑的因素 选选 择择 性性 区区 域域 淋淋 巴巴 结结 照照 射射 (elective node irradiation ENI) 意意 见不见不 一一 * 放射治疗高级研讨会 V20 与 放 射 性 肺 炎 的 关 系 V20（） Grade2( ) Grade3-5（） 22 0 0 22 31 8 8 32 40 13 5（ 1 例 死 亡） 40 19 23（ 3fatal） Date 放射治疗高级研讨会 NSCLC 3DCRT研究结果 Institute N Dose(Gy) Esophageal toxicity 3 Lung toxicity 3 MS(mo ) 2-yr OS (%) Duke 94 73.6-80 3 15 10-13 35 MSKCC 152 50-81 4 22 12-18 25-30 Michigan 104 63-102.9 7 1 16 36 RTOG 163 70.9-90.3 4 17 NA NA North Carolina 62 60-74 5 None 24 50 Date 放射治疗高级研讨会 High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/II trial University of North Carolina : Int