神经系统的解剖生理及病损的定位诊断ppt课件

神经系统的解剖、生理及 病损的定位诊断 运动、感觉、反射 张淑琴运动 运动神经系统的组成 n 上运动神经元（锥体束） n 下运动神经元 n 锥体外系统 n 小脑系统 上运动神经元的解剖及生理 n 上运动神经元（锥 体系统） 组成：大锥体细胞 - 皮质脊髓束 -皮质脑 干束 n 功能：随意运动 n 病损：痉挛性瘫痪 （中枢性瘫痪） 下运动神经元的解剖及生理 n 下运动神经元 -运动的 最后通路 n 组成：脊髓前角细胞 - 脊神经 脑神经运动核 - 脑神经 功能：随意运动 病损：迟缓性瘫痪（周 围性瘫痪） 锥体外系统系统的解剖及生理 n 锥体外系统 n 组成：广义：纹状体系统（纹 状体、红核、黑 质、丘脑底 核）、前庭小脑系统 狭义：纹状体系统即基底 节（纹状体、红核、黑质、丘 脑底核） 功能：调节肌张力，协调肌肉运 动 病损：肌张力改变、不自主运动 运动神经系统的解剖及生理 n 小脑系统 n 组成：小脑 n 功能：协调随意运动 n 病损：共济失调、平 衡障碍 上运动神经元的 传导通路 大脑额叶中央前回运动区 -大锥 体细胞 下行轴突形成锥体束 (皮质脊髓 束 &皮质延髓束 ) 特点 : 经 2级神经元传导 (图 2- 21) 下运动神经元的 传导通路 E 脊髓前角细胞 -脊神经 E 脑神经运动核 - 脑神经 E 是运动冲动到达骨骼肌的 唯一途径 1. 瘫痪 2. 肌萎缩 3. 肌张力改变 4. 不自主运动 5. 共济失调 运动系统病损表现及定位诊断 1.上运动神经元瘫痪 r 痉挛性瘫痪 (spastic paralysis) r 中枢性瘫痪 (central paralysis) 2.下运动神经元瘫痪 瘫痪 -常用分类 p弛缓性瘫痪 (flaccid paralysis) p周围性瘫痪 (peripheral paralysis) 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别 （上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪） 临床特点 痉挛性瘫痪 弛缓性瘫痪 瘫痪分布范围 较广 , 偏瘫 单瘫 截瘫和四肢瘫 多局限 (肌群为主 ), 或四肢瘫 (如 GBS) 肌张力 增高 , 呈痉挛性瘫痪 减低 , 呈弛缓性瘫痪 反射 腱反射亢进 , 浅反射消失 腱反射减弱或消失 , 浅反射消失 病理反射 (+) (-) 肌萎缩 无 , 可见轻度废用性萎缩 显著 , 早期出现 肌束震颤 无 可有 皮肤营养障碍 多数无 常有 肌电图 神经传导速度正常 , 无失神经电位 神经传导速度减低 , 有失神经电位 肌肉活检 正常 , 后期呈废用性肌萎缩 失神经性改变 1. 皮质型 定位诊断 -上运动神经元性瘫痪 v 上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现 2. 内囊型 3. 脑干型 4. 脊髓型 病变部位 瘫痪类型 大脑皮层 单瘫 内囊 偏瘫 脑干 交叉瘫 脊髓横断 截瘫 前角或神经干 单瘫 瘫痪的定位诊断 1. 皮质运动区 v 上运动神经元病损的定位诊断 刺激性病变 v 对侧躯体相应部位局限性阵发性 抽搐，如杰克逊 (Jackson)癫痫 局限破坏性病损 v 引起对侧单肢瘫 v 对侧上肢瘫合并下半部 (中枢性 )面瘫 v 大范围病灶可致偏瘫 2. 皮质下白质 (放射冠区 ) 放射冠皮质与内囊间的投射纤维 愈接近皮质 , 神经纤维分布愈分散 , 引起 对侧单瘫 愈深部纤维愈集中 , 导致对侧不均等性 偏瘫 3. 内囊 运动纤维最集中出现 “三偏 ”征 W 对侧均等性偏瘫 (包括中枢性面瘫 舌下神经瘫 ) W 对侧偏身感觉减退 W 对侧同向性偏盲 4. 脑干 交叉性瘫痪 病灶水平同侧脑神经下 运动神经元性瘫 对侧肢体上运动神经元性瘫 (包括病变水平以下对侧脑神经上运 动神经元性瘫 ) Weber综合征 Millard-Gubler综合征 Foville综合征 Jackson综合征 5. 脊髓 (1) 脊髓半切损害 病变同侧损伤水平以下 痉挛性瘫痪 病变损伤水平以下分离 性感觉障碍 (图 2-24) p 颈膨大以上 : 四肢上运动神经 元瘫 p 颈膨大病变 : 双上肢下运动神 经元瘫 &双下肢上运动 神经元瘫 p 胸髓病变 : 双下肢痉挛性截瘫 p 腰膨大病变 : 双下肢弛缓性截 瘫 5. 脊髓 (spinal cord) (2) 脊髓横贯性损害 p 受损平面以下两侧 肢体瘫 p 完全性感觉障碍 p 括约肌功能障碍 下运动神经元病损的定位诊断 迟缓性瘫痪 (下运动神经元性瘫痪 ) （ 1）周围神经、 （ 2）神经丛 （ 3）前根 （ 4）脊髓前角细胞 1. 脊髓前角细胞 节段性弛缓性瘫 无感觉障碍 2. 前根 节段性分布弛缓性瘫痪 见于髓外肿瘤 椎骨病变压迫 脊髓膜炎 后根常同时受累 伴根性痛 节段性感觉障碍 3. 神经丛 一个肢体多数周围神经瘫痪感觉障碍 &自主神经功能障碍 4. 周围神经 瘫痪分布与每支周围神经支配一致 伴相应区域感觉障碍 小结 n 上下运动神经元组成 n 上下运动神经元瘫痪的鉴别 n 不同部位瘫痪的特点 感觉 感觉是作用于感受器的各种形式的刺激 在人脑中的直接反应 感觉分类 1 特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉 2 普通感觉 （ 1）浅感觉：是皮肤、粘膜感受的外部感觉 ,如痛觉、温度觉、触觉。 （ 2）深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位 置觉、振动觉。 （ 3）复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位 觉、重量觉 深感觉传导路 浅感觉传导路 第 1级神经元 脊神经节 脊神经节 第 2级神经元 薄束核、楔束核 脊髓后角 第 3级神经元 背侧丘脑 背侧丘脑 纤维交叉 脑干（丘系交叉 ) 脊髓（前连合上升 2-3节段 ) 解剖及生理 n 1 感觉的传导径路 ：由三个向心的感觉 神经元相连而成。 n 刺激 -感觉纤维末梢 感受器 -后跟神经节 -脊髓后角细胞、延 髓薄束核、楔束核 - 丘脑外侧核 -内囊后 肢丘脑辐射 -大脑皮 层中央后回。 解剖及生理 n 后索包括薄束、楔束，来自 下部节段的纤维组成薄束在 内，来自上部节段的纤维组 成楔束在外。 n 脊髓丘脑束的排列则与后索 相反，外部传告来自下部节 段（ L、 S）的感觉，内侧部 传导来自上部节段（ C、 T） 的感觉 n 传导束排列的规律性对髓内 髓外疾病的诊断有意义。 节段性感觉支配 (图 2-16) n 皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节 ) 每个皮节均由 3个后根 重叠支配 -三根定律 (图 2-17) 脊髓损伤上界比查体平 面高 1(1) 解剖及生理 感觉障碍 -解剖学基础 颈 腰 &骶部脊神经前支 形成颈丛 腰丛 &骶丛 节段性支配关系有助 于定位诊断 周围神经 (体表分布与脊髓的 节段性分布不同 )图 2-18, 2-19 n 神经干型感觉障碍 n 末梢型感觉障碍 n 后根型感觉障碍 n 髓内型感觉障碍 q 后角型 q 后索型 q 侧索型 q 前连合型 q 脊髓半切型 q 横贯型 q 马尾圆锥型 n 脑干型感觉障碍 n 丘脑型感觉障碍 n 内囊型感觉障碍 n 皮质型感觉障碍 感觉障碍的定位诊断 1. 末梢型 四肢对称性的末端各种 感觉障碍 2. 神经干型 受损害的某一神经干分布区各种 感觉均减退或消失 3.后根型 单侧节段性完全性感觉障碍 ,感觉障碍 范围与神经根的分布一致 前连合型 双侧对称性节段性分离性 感觉障碍 后角型 单侧节段性分离性感觉障碍 (同侧节段性痛温觉缺失 , 触觉保留 ) 髓内型感觉障碍 髓内型感觉障碍 马尾圆锥型 肛周及会阴部马鞍状感觉 缺失 ,马尾病变出现后根 型感觉障碍伴剧烈疼痛 , 见于肿瘤或炎症 . 髓内型感觉障碍 脊髓半切综合征 (脊髓半离断型 ) (Brown-Sequard syndrome) q 病变平面以下对侧痛温觉丧失 q 同侧深感觉丧失 脊髓横贯性损害 q 病变平面以下全部感觉障碍 q见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后期 髓内型感觉障碍 同侧面部 对侧偏身痛温觉减退或丧 失 , 伴其它结构损害症状 &体征 e.g, 小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征 ) 病变累及三叉神经脊束 脊束核 &对 侧 已交叉的脊髓丘脑侧束 5. 交叉型 (脑干型 ) q 脑桥 中脑 丘脑 &内囊等 q 大脑皮质感觉区分布较广 q 局灶病变仅损及部分感觉 6. 偏身型 (丘脑、内囊型） 7. 单肢型 (皮质型 ) 躯体感觉障碍的分类 n 1 刺激性症状： n （ 1）感觉过敏（ hypersthesia) n （ 2）感觉倒错（ dysesthesis) n （ 3）感觉过度（ hyperpathia) n （ 4）感觉异常（ paresthesia) n （ 5）疼痛 包括局部性疼痛、放射性疼痛、扩散性 疼痛、牵涉性疼痛。 n 2 抑制性症状 完全性感觉缺失、分离性感觉障碍 、皮质感觉缺失 。 小结 n 感觉的分类 n 感觉的传导通路 n 感觉障碍的定位 n 躯体感觉障碍的分类 反射 定义 n 反射就是神经系统在调节机体的活动中，对内外环 境的刺激所作出的适宜反应，反射活动的结构基础 是反射弧。 分类 n 1 浅反射：是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉 快速收缩反应。如腹壁反射、提睾反射、跖反射 、角膜反射、咽反射和软腭反射等。 n 2 深反射：为肌腱和关节反射。如肱二头肌反射 、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射、阵 挛、 Hoffmann征、 Rossolimo征。 n 3 病理反射：锥体束征。如巴彬斯基征及等位征 、强握反射、脊髓自主反射等 n 反射弧组成：感受器 传入神经 神经中枢 传出神经 效应器 n 深反射 q 肱二头肌反射（ C56） q 肱三头肌反射（ C67） q 桡骨骨膜反射（ C58） q 膝反射（ L24） q 踝反射（ S12） n 浅反射 q 角膜反射 q 咽反射 q 腹壁反射（ T712） q 提睾反射（ L12） q 跖反射（ S12） q 肛门反射 （ S45） n 深反射减弱 & 消失（下运动神经元） n 深反射增强（上运动神经元）： q Hoffmann sign q Rossolimo sign n 浅反射减弱 & 消失（上 & 下运动神经元） n 病理反射（上运动神经元） q Babinshi sign q Chaddock sign q Oppenheim sign q Gordon sign q Schaeffer sign q Gonda sign 脊髓自动反射（防御反应）、总体反射 反射病损表现及定位诊断 小结 n 反射的分类 讨论 定位诊断 n 女性 ,9岁 ,1月来右眼外展不能 ,左侧上下肢中枢性瘫痪 ,病变 部位在 n 舌尖向左偏，右侧痉挛性偏瘫，右侧可引出 Babinski征， 病变部位在 n 某患者神经系统检查时发现自肩以下左侧深感觉障碍，右 侧痛觉与温度感觉障碍，左上肢为弛缓性瘫痪，左下肢为 痉挛性瘫痪，其病变部位在 n 定位诊断 n 男， 30岁， 2个月来感右下肢无力，左下半身麻木。 检查 ：左侧乳头水平以下痛觉、温度觉减退，右下肢腱反射亢 进，右侧可引出 Babinski征，右侧髂前上嵴以下音叉震动 觉减退，右足趾位置感觉减退。应考虑 n 某患者神经系统检查时发现左眼不能睁开，翻开左眼时左 侧瞳孔散大，对光反射消失，左眼球处于外下斜位，示齿 时嘴向左侧歪斜，伸舌偏向右方，右侧痉挛性偏瘫，其病 变部位在 定位诊断 n 患者女性 65岁 自述 “半身不遂 ”。左上、下肢瘫痪，肌 张力 ，腱反射亢进，无肌萎缩；左侧腹壁反射消失，病 理反射 ( )；左半身 (包括头面部 )各种感觉消失；双眼左 半视野偏盲；发笑时，口角歪向右侧，伸舌时，舌尖偏向 左侧，舌肌肌萎缩；余 ( ) n 患者：男性 成人 嗜烟，自述右手食、中指末节相邻部 位溃烂而不感疼痛。两上肢及乳头平面以上痛温觉消失； 余 ( ) 定位诊断 n 患者：男性 半年前背部曾受外伤。右腿瘫痪，肌张力 ，无肌萎缩；右膝跳反