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文档简介

脑血管 病临床影像策略 -1 急性脑梗死研究现状 临床关注的主要内容 治疗时间窗、再灌注损伤; 影像学关注的主要内容 超急性期脑梗死和缺血半暗带; 临床基础关注的主要内容 神经细胞钙离子超载和凋亡。 超 急 性 期 脑 梗 死 影像学方法 CT 灌注 CT、 CTA MR MRA、 弥散加权成像、灌注成像、 MRS Tensor imaging DSA XeCT ECT PET 脑血管病影像学方法选择的原则 C Time is Brain. C 可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息; C 可以提供脑血流动力学的功能信息; C 患者的耐受性较好; C 检查时间较短; C 检查费用较低; C 较好的图像质量; 影像学检查的新观念 C 关注重点的变化: “ Volume” “ degree” ; C 所有进行 CT与 MR对照的研究中,二者的时间间隔都 较长,平均 25分钟。因此 DWI优于平扫 CT的结论遭 到质疑; C 美国多中心研究表明,除了小的远端分支栓塞或腔 隙性脑梗死以外, CTA原始图像对大面积梗死的敏 感性达到了 DWI的水平; C 提倡 CT平扫 +CT灌注 +CTA的 “ 一站式 检查 ” 。 超急性期脑梗死: CT vs MRI? 检查 方 法 MR/T2W I CT/-C MR/DWI 敏感性 18% 45% 100% Gonzalez RG, et al. Radiology 1999;210:155-162 超急性期脑梗死: CT vs MRI? CT/C- MR/DWI 临床医师 73% 93% 影像医师 87% 98% p 0.04 0.30 Saur D, et al. AJNR 2003;24:878-885 脑血管病的 CT检查 平扫 CT B显示 或 B除外 灌注 CT +CTA B显示缺血类型和 范围; B 25 分钟。 超急性期脑梗死的 CT观察重点 超急性期脑梗死 5 hours after onset - 374767/F37 存在的问题 (case 1, after 5Hs) 存在问题 在急性脑梗死时,由于梗死区缺血缺氧造 成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅 速释放,血小板活性因子形成,在乳酸中 毒、脑水肿等作用下,使神经元代谢紊乱 ,大量离子流流入细胞内,特别是钙离子 的内流使细胞超载线粒体钙离子沉着,发 生不可逆的神经元死亡。这一链式反应过 程叫缺血瀑布或瀑布效应。 中断缺血瀑布是目前超急性期脑梗死的治 疗目的。 存在问题 (case 1, after 2Hs) 目前的影像学研究虽然对超急性期和急性 期脑梗死的早期诊断、早期治疗起到了重 要作用,但受各种因素的影响,国内脑梗 死患者能够在发病 6小时内接受治疗的大约 为 25 31,个别地区仅为 7%。 真正意义能行之有效广泛应用于临床的 “早 期诊断和早期治疗 ”仍很有限。 存在的问题 (case 4, after 10Ms) 解决方案 正常 电衰竭 膜衰竭 细胞 死亡 血流 异常 50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min) 脑梗死急性脑缺血 正常 TIA/ PENUMBRA正常 脑血流量与脑血流阈 研究证实, CBF的减少 首先出现脑电功能障 碍(电衰竭);随着 CBF 进一步减少并持 续一段时间,则出现 代谢改变甚至膜结构 改变(膜衰竭)。此 时便进入了不可逆损 伤阶段。 膜衰竭阈值 脑梗死 良性供 血不足 脑缺血 CBF 电衰竭阈值 脑梗死前期概念的提出 根据脑血流量变化过程看,从脑血流的下降到急 性脑梗死的发生经历了 3个阶段: 首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异 常改变(包括血流速度变化、 Bayliss效应); 其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的 神经元功能改变; 最后由于 CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的 神经元形态学改变,即脑梗死。我们将前 2个阶段称为 脑梗死前期。 缺血半暗带概念的扩展 发生脑梗死以后,缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环 供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供 血仅能维持膜稳定,长期的低灌注终将导致梗死。 缺血半暗带是不稳定的,是高度动态性的;可以恢复正常 ,也可以进展为梗死。 根据脑血流的状态,我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的 脑组织称为缺血半暗带。 大鼠急性脑局部缺血模型 脑梗死前期局部微循环障碍 大鼠脑星形细胞水肿模型 脑梗死前期脑部微循环障碍 脑梗死前期脑局部微循环障碍 脑局部 CBF下降 星形细胞足板肿胀 (贫困灌注 ) 脑局部微循环障碍 脑局部血管扩张 (Bayliss效应 ) 脑梗死前期脑局部缺血的影像学 分期 电衰竭阈值 膜衰竭阈值 脑循环储备极限 脑代谢储备极限 瀑布效应 Bayliss效应 贫困灌注 梗死前期第 期 梗死前期第 期 脑梗死 1 2 1 2 男性 48岁,发作性右肢无力 2月 男性 48岁,发作性右肢无力 2月 CT灌注参数图分析 TTP参数图显示脑血流时间延长, CBF、 CBV和 MTT正常: 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间 的脑血流速度减慢; 脑血流量下降程度很轻,局部微血管没有代 偿性扩张; 脑梗死前期分期为 1 期。 男性 70岁, TIA发作缓解期 男性 70岁, TIA发作缓解期 CT灌注参数图分析 TTP和 MTT参数图显示脑血流时间延长, CBF轻度下 降, CBV升高: 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流 速度减慢; CBF轻度下降,脑循环储备能力发生作用,局部微血管 代偿性扩张, CBV升高; 脑梗死前期分期为 2 期。 男性 57岁( 451785) 57 Male( 451785) CT灌注参数图分析 TTP和 MTT参数图显示脑血流时

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