脑血管病临床影像1ppt课件

脑血管 病临床影像策略 -1 急性脑梗死研究现状 临床关注的主要内容 治疗时间窗、再灌注损伤； 影像学关注的主要内容 超急性期脑梗死和缺血半暗带； 临床基础关注的主要内容 神经细胞钙离子超载和凋亡。 超 急 性 期 脑 梗 死 影像学方法 CT 灌注 CT、 CTA MR MRA、 弥散加权成像、灌注成像、 MRS Tensor imaging DSA XeCT ECT PET 脑血管病影像学方法选择的原则 C Time is Brain. C 可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息； C 可以提供脑血流动力学的功能信息； C 患者的耐受性较好； C 检查时间较短； C 检查费用较低； C 较好的图像质量； 影像学检查的新观念 C 关注重点的变化： “ Volume” “ degree” ； C 所有进行 CT与 MR对照的研究中，二者的时间间隔都 较长，平均 25分钟。因此 DWI优于平扫 CT的结论遭 到质疑； C 美国多中心研究表明，除了小的远端分支栓塞或腔 隙性脑梗死以外， CTA原始图像对大面积梗死的敏 感性达到了 DWI的水平； C 提倡 CT平扫 +CT灌注 +CTA的 “ 一站式 检查 ” 。 超急性期脑梗死： CT vs MRI? 检查 方 法 MR/T2W I CT/-C MR/DWI 敏感性 18% 45% 100% Gonzalez RG, et al. Radiology 1999;210:155-162 超急性期脑梗死： CT vs MRI? CT/C- MR/DWI 临床医师 73% 93% 影像医师 87% 98% p 0.04 0.30 Saur D, et al. AJNR 2003;24:878-885 脑血管病的 CT检查 平扫 CT B显示 或 B除外 灌注 CT +CTA B显示缺血类型和 范围； B 25 分钟。 超急性期脑梗死的 CT观察重点 超急性期脑梗死 5 hours after onset - 374767/F37 存在的问题 (case 1, after 5Hs) 存在问题 在急性脑梗死时，由于梗死区缺血缺氧造 成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅 速释放，血小板活性因子形成，在乳酸中 毒、脑水肿等作用下，使神经元代谢紊乱 ，大量离子流流入细胞内，特别是钙离子 的内流使细胞超载线粒体钙离子沉着，发 生不可逆的神经元死亡。这一链式反应过 程叫缺血瀑布或瀑布效应。 中断缺血瀑布是目前超急性期脑梗死的治 疗目的。 存在问题 (case 1, after 2Hs) 目前的影像学研究虽然对超急性期和急性 期脑梗死的早期诊断、早期治疗起到了重 要作用，但受各种因素的影响，国内脑梗 死患者能够在发病 6小时内接受治疗的大约 为 25 31，个别地区仅为 7%。 真正意义能行之有效广泛应用于临床的 “早 期诊断和早期治疗 ”仍很有限。 存在的问题 (case 4, after 10Ms) 解决方案 正常 电衰竭 膜衰竭 细胞 死亡 血流 异常 50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min) 脑梗死急性脑缺血 正常 TIA/ PENUMBRA正常 脑血流量与脑血流阈 研究证实， CBF的减少 首先出现脑电功能障 碍（电衰竭）；随着 CBF 进一步减少并持 续一段时间，则出现 代谢改变甚至膜结构 改变（膜衰竭）。此 时便进入了不可逆损 伤阶段。 膜衰竭阈值 脑梗死 良性供 血不足 脑缺血 CBF 电衰竭阈值 脑梗死前期概念的提出 根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急 性脑梗死的发生经历了 3个阶段： 首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异 常改变（包括血流速度变化、 Bayliss效应）； 其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的 神经元功能改变； 最后由于 CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的 神经元形态学改变，即脑梗死。我们将前 2个阶段称为 脑梗死前期。 缺血半暗带概念的扩展 发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环 供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供 血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。 缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常 ，也可以进展为梗死。 根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的 脑组织称为缺血半暗带。 大鼠急性脑局部缺血模型 脑梗死前期局部微循环障碍 大鼠脑星形细胞水肿模型 脑梗死前期脑部微循环障碍 脑梗死前期脑局部微循环障碍 脑局部 CBF下降 星形细胞足板肿胀 (贫困灌注 ) 脑局部微循环障碍 脑局部血管扩张 (Bayliss效应 ) 脑梗死前期脑局部缺血的影像学 分期 电衰竭阈值 膜衰竭阈值 脑循环储备极限 脑代谢储备极限 瀑布效应 Bayliss效应 贫困灌注 梗死前期第 期 梗死前期第 期 脑梗死 1 2 1 2 男性 48岁，发作性右肢无力 2月 男性 48岁，发作性右肢无力 2月 CT灌注参数图分析 TTP参数图显示脑血流时间延长， CBF、 CBV和 MTT正常： 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间 的脑血流速度减慢； 脑血流量下降程度很轻，局部微血管没有代 偿性扩张； 脑梗死前期分期为 1 期。 男性 70岁， TIA发作缓解期 男性 70岁， TIA发作缓解期 CT灌注参数图分析 TTP和 MTT参数图显示脑血流时间延长， CBF轻度下 降， CBV升高： 颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流 速度减慢； CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管 代偿性扩张， CBV升高； 脑梗死前期分期为 2 期。 男性 57岁（ 451785） 57 Male（ 451785） CT灌注参数图分析 TTP和 MTT参数图显示脑血流时