降钙素原pct及临床应用医学

降钙素原 (PCT) 及临床应用 细菌感染性疾病概况 PCT及生物学特征 PCT及临床应用 1 2 3 临床细菌感染临床细菌感染 /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战 急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室重症监护室 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的 管理管理 外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测 儿科儿科 /新生儿科新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 . 血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 脓毒症的死亡率 脓 毒症是一种死亡率 较 高 的疾病 , 是非心 脏 内科 ICU 病人死亡的主要原因 .死亡 率 : 40%- 50%(十年来一直 未 变 ) Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968 快速诊治 临床急需 正确诊断和治疗 每推迟 1小时，死亡率增加 7.6% Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 Kumar A., et al.Crit Care Med.2006 危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上 快速诊治 临床急需 临床指征 : 不特异 SIRS标准：发热、 WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学 : 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等 脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断 培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程 血培养遇到的问题血培养遇到的问题 报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率 30或 40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应 偏重考虑阴性菌感染。 PCT与与 真菌感染真菌感染 念珠菌 念珠菌相 关 的 脓毒症在大多 数情况下， PCT始终在 0.05-2之 间 起伏 曲霉菌 PCT 会延迟 上升 大多数情况 下 ,PCT浓度前期在 0.05-2间起 伏，然后会有非常明显的升高 ，浓度甚至可达几十 菌血症 念珠菌血症 单单一次 PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测 PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律 念珠菌引起的脓毒症 PCT水平显著低于菌血症 逆向思维： 对免疫功能低下的患者，如果 PCT长期在灰色浓度间 起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能 性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科外科 念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症 PCT的 ROC曲线面积（ 0.97）显著 大于 CRP（ 0.80） PCT临界值 2ng/ml区别念珠菌性 脓毒症和菌血症的 敏感性 92%，特 异性 93% CRP最佳临界值为 100mg/L,敏感 性 82%，特异性 53% 结合 PCT和 CRP在诊断念珠菌性脓 毒症时并没有增加敏感性和特异 性Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时 PCT和 CRP反映敏感 性和特异性的 ROC曲线 非典型病原非典型病原 体体 感染中的感染中的 PCT水平水平 病因 降钙素原临界 点 (ng/mL) 评论 参考文献 侵袭性 真 菌感染 0.5 后期 增加，在第 1-3天 , 敏 感性 仅为 53%, 高峰期敏 感性 90%, 念珠菌血症 较不 显著 ;曲霉菌 的峰值延 后 Supp Care Can. 2005;13(5) :343-6 军团 菌 0.5 ( 平均 13.5) 敏感性 86.7% Clin Microbiol Infect. 2009 肺结核 2 (平均 4.16) 敏感性 30% 特 异性 82%, 建 议 在 HIV患者中使用 Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原 体 0.5 (平均 0.2-0.96 ) 敏感性 20%, 反应严重 程度 韓 晓华 中 国当代儿科杂 志 2007 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 诱导期比细胞因子类长，比 CRP短，快速衰减 ,半衰期约 20-24 小时 ，在疾病监测方面 ,可以快速反映治疗效果 .PCT有着自然的优势 ! 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 各生物学指标的评估性能 感染组 对照组 PCT WBC CRP 各生物学指标的评估性能 Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000. 各生物学指标的评估性能 诊断 监测监测 预后预后 无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估 PCT都体现出最优异的性能 Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007 2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南 Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: “ PCT .often useful” Reimbursements in several markets 德国关于脓毒症的诊断指南 (2007更新 ) PCT可提高细菌感染 /脓毒症的诊断质量 PCT急诊临床应用的专家共识（ 2012） 细菌感染性疾病概况 PCT及生物学特征 PCT及临床应用 1 2 3 PCT急诊临床应用的专家共识（ 2012） 脓毒症早期的病理生理改变是 功能性 的、 可逆 的。 早期准确地诊断脓毒症并监测是 改善预后 的决定性因素之一。 降钙素原 (procalcitonin， PCT)与感染和脓 毒症的相关性很好，经过近 20年的研究和 实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症 的 诊断、分层、治疗监测和预后评估。 1 PCT简介 1 1 PCT主要的 生物学效应 ： 目前尚无明确的结论； 主要的生物学效应有：次级炎症因子的作 用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。 1 2 PCT的 检测方法 和 稳定性 ： 半定量和定量； 在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清 或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响 均微乎其微。 1 PCT简介 1 3 PCT的 正常值 及参考范围： 健康人 0.05 ng ml。 老年人、慢性疾病患者、不足 10 的健康人 0.05 ng ml，最高可达 0.1 ng ml，一般不超过 0.3 ng m1。 脓毒症诊断界值： 0.5 ng ml ； 严重脓毒症和脓毒性休克： 5 500 ng ml之间； 极少数严重感染 1000 ng ml 。 1 4 导致 PCT 升高的 常见疾病 ： 2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾 病的临床应用建议 2. 1 细菌感染 2 1 1 呼吸系统感染 PCT水平呈多样性，主要与病原体的 类型 、 肺炎的 严重程度 以及 全身炎症反应 的严重 程度有关。 约 50 的细菌性肺炎 PCT 0.5 很可能存在需要治疗的细菌 感染 强烈建议使用抗生素 注 : 对于入院时已经服用抗生素的患者， pct0.5 不升高 不升高 PCT5ng/ml作为诊断界值：敏感度： 94 特异性： 100 Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242 2 1 4 细菌性腹膜炎： 细菌性腹膜炎的 PCT水平显著增高， 局限性腹膜炎 (阑尾炎、胆囊炎等 )的 PCT水 平仅中度增高或不增高。 肝硬化腹水不合并感染的患者 PCT水平正常 ，合并感染后血浆和腹水 PCT水平都明显增 高。 细菌性腹膜炎 PCT水平 细菌性腹膜 炎 局限性腹膜炎 （阑尾炎、 胆囊炎等） 肝硬化腹水 不合并感 染 合并感染 显著增高 中度增高或不增高 正常 明显升高 （血、腹 水） BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90 Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169 2 2 病毒感染： 病毒性疾病时 PCT不增高或仅轻度增高，一 般不会超过 1 2 ng ml。 PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均 高 于 传统标记物 (如 C反应蛋白、白细胞，红 细胞沉降率等 ) 。 建议对患者检测 PCT来协助判断病原体是细 菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性 抗感染治疗具有一定的针对性。 2 3 真菌感染： 真菌感染类型：侵袭性真菌感染时 PCT可以增高 ，局灶性真菌感染 PCT很少增高，尤其免疫抑制 及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的 PCT不 升高。因此 PCT对真菌感染的诊断价值有限。 已经确诊的真菌感染患者， PCT的变化趋势可以 作为治疗监测的指标。 长时间抗生素治疗后 PCT不能回复到正常范围的 感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。 真菌感染 侵袭性真菌感染： PCT可以增高 局灶性真菌感染： PCT很少增高 真菌感染确诊患者， PCT变化趋势可作为治 疗监测的指标 长期抗生素治疗后 PCT未恢复正常，考虑真 菌感染可能 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3 1 用于 脓毒症的诊断和鉴别诊断 ： PCT水平：脓毒症 非脓毒症， 细菌性 非细菌性。 脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。 如果怀疑脓毒症，建议立刻检查 PCT。 目前 PCT诊断脓毒症的界值水平为 0.5 ng ml。 PCT 0.1 ng ml对于入院第 1天血培养阳性 的预测敏感度 100，特异性 80。 PCT在 0.1 0.5ng ml时排除血流感染的阴性预 测值在 87 99 。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3 3 评估脓毒症 严重程度和病情进展 情况： PCT在 SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患 者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度 呈正相 关 。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 从 0 5 ng ml上升超过 2 ng ml时，严重细菌感 染或脓毒症的发生率 增高 。 超过 2 ng ml甚至大于 10 ng ml时，脓毒症、严 重脓毒症或脓毒性休克的可能性 非常大 (超过 90 )。 高水平的 PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡 风险很高，应 立即开始 抗生素及其他针对性治疗 。 PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败， PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。 建议对下列患者监测 PCT趋势： (1)监测和评估抗生素治疗效果： 所有接受抗生素治疗的患者； 需要暂停或者终止抗生素治疗的患者 ( 建议每天检测 )； 需要治疗或监测感染灶的患者 (监控治 疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、 腹膜炎、肺炎等 )。 建议对下列患者监测 PCT趋势： (2)监测并发细菌感染的情况： 脓毒症或严重感染风险较高的患者 (例 如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等 ) (建议每天检测 )； 长期机械通气患者 (具有肺炎和其他院 内感染风险 )； 置入任何类型的静脉或动脉导管 (有导 管相关性感染的风险 )； 免疫抑制的患者 (肿瘤、器官移植、化 疗、中性粒细胞减少 )； 建议对下列患者监测 PCT趋势： 手术或创伤后的患者，如果有任何增加 感染风险或怀疑脓毒症的情况； 有二重感染风险的患者 (烧伤、病毒感染 )； 有非特异性诊断或诊断不明的患者。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3 4 脓毒症 预后 判断： 治疗后 PCT水平迅速下降：通常提示预后良 好， PET维持原水平或升高：提示预后不良。 3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3 5 指导抗生素 的使用和监测 治疗效果 ： 通过每日监测 PCT作为使用抗生素的指征可 使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了不 必要的抗生素使用，使耐药率和不良反应 发生率降。 （ 1）抗生素开始治疗的指征 PCT浓度（ ng/ml) 抗生素治疗指征 0.25 也可能意味感染，可以开始抗生素治疗（ 有其他支持感染的证据） 0.5 需要开始抗生素治疗 (排除其他导致 PCT增高的原因 ) （ 2）抗生素疗效判断的标准 72h内 PCT浓度变化 治疗效果 治疗方案 每天下降 30%以上 有效 方案继续 下降不明显 需评估 结合患者临床症状，评 估方案 没有下降 不佳 调整方案 （ 3）抗生素疗程确定的依据 一周左右 PCT 下降 90 以上 抗生素 治疗 停止 抗生素 治疗 对某些疾病 (如肺炎、尿路感染 )或成功去除感染灶后 (感 染导管拔除 )的患者，经 35 d的抗生素治疗后应用 PCT进 行评估。 4 影响 PGT水平的非感染性疾病 4 1 外科手术和创伤 ： 术后第 1、 2天达峰值，峰值可达 2 ng ml 。术后 PCT5 ng ml是出现并发症的预测 因素。 4 2 器官移植： 急性排异反应时 CRP和白细胞计数增高，而 PCT水平正常。 使用免疫抑制剂不会明显抑制 PCT的产生。 肝移植： 几乎总是有 PCT增高， 建议术 后第 1天开始监测。 心脏移植和心肺联合移植： 术后第 1天或 第 2天升高到 2 ng ml然后迅速降低属于术 后反应。超过 10 ng ml均应认为是合并严 重感染或脓毒症 。诊断界值为 2 ng ml。 肾移植： 不推荐常规监测 PCT。 4 影响 PGT水平的非感染性疾病 4 3 肾功能不全 ： 不是影响决定因素。 严重肾功能不全 (肌酐清除率 1 ng ml，则胰腺感染性坏死的