非小细胞肺癌指南解读

2008年 NCCN 非小细 胞肺癌指南解读 上海市胸科医院上海市胸科医院 上海市肺部肿瘤临床医学中心上海市肺部肿瘤临床医学中心 陆陆 舜舜 2008 NSCLC 指引更新要点 :辅助治疗 n 2008版：推荐版：推荐 IA期、切端阴性，具有高危因素的患者术后化期、切端阴性，具有高危因素的患者术后化 疗疗 -3级共识级共识 n 2007版：版： 2B级共识级共识 n 2008版：推荐版：推荐 IA期、切端阳性，具有高危因素的患者，再次期、切端阳性，具有高危因素的患者，再次 手术后术后化疗手术后术后化疗 -3级共识。化疗可以作为化放疗后的选择级共识。化疗可以作为化放疗后的选择 n 2007版：版： 2B级共识级共识 高危因素：分化差，肿瘤侵犯血管，肺叶契形切除，病灶与切端近 n 2008版：版： IIIA期、切端阴性患者期、切端阴性患者 -化疗（化疗（ 1类）类） +纵隔放疗纵隔放疗 n 2007版：版： IIIA期、切端阴性患者期、切端阴性患者 -化疗（化疗（ 1类）或化疗类）或化疗 +纵纵 隔放疗（隔放疗（ 2B类共识）类共识） n 2008版：版： IIIB期患者（可手术切除但不是有卫星结节），期患者（可手术切除但不是有卫星结节）， 切端切端 R1：化放疗：化放疗 +化疗；切端化疗；切端 R2，同步化放疗，同步化放疗 +化疗化疗 n 2007版：切端版：切端 R1：化放疗；切端：化放疗；切端 R2，同步化放疗，同步化放疗 切端切端 R1：显微镜下肿瘤残存；切端：显微镜下肿瘤残存；切端 R2，肉眼见肿瘤残存，肉眼见肿瘤残存 2008 NSCLC 指引更新要点：辅助化疗的方案 n 2007版： l 顺铂顺铂 +长存瑞滨；顺铂长存瑞滨；顺铂 +VP16；顺铂；顺铂 +VDS n 2008版： l 原来的基础上增加了原来的基础上增加了 2个方案个方案 -健择健择 +顺铂、多西他赛顺铂、多西他赛 +顺铂顺铂 l 对于有合并症、不能耐受顺铂的患者采用：健择对于有合并症、不能耐受顺铂的患者采用：健择 +卡铂、紫卡铂、紫 杉醇杉醇 +卡铂、多西他赛卡铂、多西他赛 +卡铂、多西他赛卡铂、多西他赛 +健择健择 NSCLC的的 术后辅助化疗术后辅助化疗 1990 - 2000 l许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 l 1995: NSCLC 合作组织的 Meta-分析 2000后 l许多 III 期随机临床研究获得阳性的结果 l 2006: 顺铂用于肺癌辅助化疗评估 研究 (LACE)的 Meta-分析 l 2006: LACE研究中 长春瑞滨的 Meta-分析 历史、现状 观察组 月 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 生存率 含铂化疗方案组 HR= 0.87 P= 0.08 在 NSCLC中含铂术后辅助化疗 95荟萃分析 (BMJ 1995) 5% 获益获益 含铂术后辅助化疗和术后观察在 IA-IIIA期 NSCLC中的随机对照研究 (IALT) N=1867 I期期 -III期期 完全手术切除完全手术切除 1 分层 : PS 01 vs. 2 IIIA vs. IIIB CR vs. non-CR 目标 : 检测总生存期从 19个 月提高至 25个月 随 机 观 察 组Doc 75 mg/m2 q 3 wk X 3 主要终点 : 总生存期 次要终点 : 无进展生存期 , 毒性反应 Cis + Etp + XRT Doc在 III期 NSCLC中的应用 2008ASCO最新数据最新数据 n 毒性反应同样以巩固化疗组明显毒性反应同样以巩固化疗组明显 n 3年生存率分别为年生存率分别为 29.9%和和 34.5%，中位生存期分别为，中位生存期分别为 24.3月和月和 26.1月，差异无统计学意义（月，差异无统计学意义（ P = 0.7499） n 再次验证了再次验证了 2007年的结果，认为同期化放疗后继续年的结果，认为同期化放疗后继续 多西紫杉醇巩固化疗，毒性增加并不延长生存多西紫杉醇巩固化疗，毒性增加并不延长生存 L. A. Mina, M. A. J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 7519) INT 0139: IIIA期期 NSCLC同步放化疗对照同步同步放化疗对照同步 放化疗诱导后手术治疗的随机研究放化疗诱导后手术治疗的随机研究 IIIA 期 (T1 -3, pN2, M0) NSCLC 随 机 化 DDP/VP-16 x 2 疗程 /同步放疗 XRT 45Gy DDP/VP-16 x 2 疗程 /同步放疗 XRT 45Gy 手术 DDP/VP-16 x 2疗程 DDP/VP-16 x 2疗程 Albain Proc ASCO 2005 继续放疗 至 61GY 手术组 同步放化疗组 中位生存期 24 mo 22 mo 5年生存率 27% 20% Logrank P = .24; HR 0.87 (CI, 0.7, 1.10) 60 INT 0139 - IIIA期 NSCLC同步放化疗对照同步放化疗诱导后手术治疗的随机研究 : 总 体生存率 Albain Proc ASCO 2005 Proportion Alive xxxx 毒性死亡率毒性死亡率 on 0139: 同步放化疗组同步放化疗组 vs 同步放化疗诱导后手术组同步放化疗诱导后手术组 死亡 手术组 (n=202) 同步组 (n=194) 总体 8% 2% (在巩固治疗期间 或之后 ) 诱导治疗期间 0 0 术后 30天 5% - 手术组 手术方式 总体 # 死亡 楔切 3 0 叶切 98 1 (1%) 全肺切 54 14 (26%) Albain Proc ASCO 2005 INT 0139: “叶切叶切 ” 和和 “全肺切全肺切 ”患者的结患者的结 果比较果比较 全肺切 “符合条件者 ” 手术组 放疗组 总体中位生存期 19 mo 29 mo 3-年生存率 36% 45% 5-年生存率 22% 24% # 已死亡 38 42 叶切 “符合条件者 ” 手术组 放疗组 总体中位生存期 34 mo 22 mo 5-年生存率 36% 18% # 已死亡 57 74 Albain Proc ASCO 2005 2008 NSCLC 指引更新要点：复发与转移的患 者的治疗 n 2008版： PS0-1分的患者推荐贝伐单抗 +化疗， PS2 分的患者推荐化疗 n 2007版： PS0-2分的患者均推荐贝伐单抗 +化疗 R. Herbst, 2000 PC(444) 卡 铂 : AUC = 6; 泰素 : 200mg/m2 （每 3周） 6周期 PCB(434) PC6周期 +Bevacizumab : 15 mg/kg （每 3周）疾病 进 展（ PD） 贝伐单抗（贝伐单抗（ Bevacizumab）在非鳞）在非鳞 NSCLC 患者的患者的 期临床研究：期临床研究： ECOG4599 入 选标 准 : 无咯血史 非 鳞 癌患者 无中枢神 经 系 统转 移 不同的 变 量 l放 疗 V 未放 疗 l B、 vs 复 发 l体重下降 5% l可 测 量病灶 vs 不可 测 量病灶 Alan Sandler, et al N Engl J Med 2006;355:2542-50. 贝伐单抗贝伐单抗 + 泰素泰素 /卡铂卡铂 vs 泰素泰素 /卡铂卡铂 总体生存率总体生存率 HR: 0.80, P = .013 BV/PC 51% 22% 12 月 PC 44% 15% 10 月 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 生存率 0 6 42 4818 30 12 月 24 月 中位 12 24 36 月 Avastin (bevacizumab) prescribing information. South San Francisco, Calif: Genentech; 2006. Sandler N Engl J Med 2006 疗 效 比较双氟胞苷联合顺铂加或不加贝伐 单抗一线治疗晚期非小细胞肺癌的随 机、双盲多中心 III期临床试验 研究设计 贝伐单抗 7.5mg/kg + GC 分层因素 疾病分期 ECOG PS 区域 性别 入组标准 初治 IIIB、 IV期 非鳞 NSCLC 贝伐单抗 15mg/kg + GC 安慰剂 7.5 or 15 + GC 贝伐单抗 进展 进展 贝伐单抗 进展 缓解率和缓解期缓解率和缓解期 安慰剂 +GC N=324 贝伐单抗 7.5+GC N=323 贝伐单抗 15+GC N=332 缓解率 (%) 20 34P0.0001 30P=0.0017 缓解期 中位 (月 ) 95% CI 4.7 4.5,5.6 6.1 5.1,7.0 6.1 5.0,6.6 AVAIL研究最新结果显示：双氟胞苷 /顺铂联合贝伐单抗一线治疗 NSCLC 未改善生存 贝伐单抗含铂两药方案治疗非鳞型贝伐单抗含铂两药方案治疗非鳞型 NSCLC的疗效比较的疗效比较 Avail vs E4599 G/P G/P/7.5 G/P/15 C/P G/P/15 患者数目 347 345 351 433 417 缓解率 20% 34%* 30%* 15% 35%* PFS 6.1 6.7* 6.5* 4.5 6.2* OS NS* NS* 10.3 12.3* * = P0.05 Manegold C, et al, J Clin Oncol, 2007 ASCO Vol 25, No. 18S, 2007: 7514 Sandler, et al. NEJM 2006 Lynch . ASCO 2007 62 63 贝伐单抗联合其他药物 大部分 (并非全部联合方案 )安全性较好 2008 NSCLC 指引更新要点：一线治疗 n 2008版：对于晚期、转移性的版：对于晚期、转移性的 NSCLC患者，如果患者，如果 患者有患者有 EGFR突变或扩增，一线治疗可以考虑突变或扩增，一线治疗可以考虑 Tarceva + 化疗化疗 n 2007版：无版：无 TALENT TRIBUTE Tarceva 安慰剂安慰剂 Tarceva 安慰剂安慰剂 缓解率缓解率 (%) 31.5 29.9 21.5 19.3 中位生存期中位生存期 (月月 ) 9.9 10.2 10.8 10.6 1年生存率年生存率 (%) 41 42 47 44 EGFR TKIs 联合化疗联合化疗 失败的失败的 期临床研究期临床研究 TALENT: 健择健择 + 顺铂顺铂 + 持续持续 Tarceva 提高不吸烟患提高不吸烟患 者的生存期者的生存期 Placebo Tarceva Median survival (months) Placebo Erlotinib HR (95% CI) p value Never smoker 11.4 (n=10) NR (n=8) 0.39 (0.08, 2.04) 0.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0 Survival distribution function 0 100 200 300 400 Study day NR = not reached 1Gatzemeier U, et al. J Clin Oncol 2005;23(Suppl. 16S Pt I):627s (Abs.7028) TRIBUTE: 卡铂卡铂 + 泰素泰素 + 持续持续 Tarceva 提高不吸烟患者提高不吸烟患者 的生存的生存 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 5 10 15 20 25 Survival rate Tarceva Placebo Months on study Median survival (months)