高血压2018ppt课件

高血压病 概念 n 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综 合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明 的称之为原发性高血压，即高血压病 高血压的分类和定义 n 正常血压随年龄的增长与昼夜变化而变化并受到运动 和情绪波动等因素的影响 n 当前对高血压的定义是依据血压与危险因素的影响而 人为规定的 诊断标准 n SBP140mmHg 和 /或 DBP90mmHg, 根据血压升高的水 平分为 1、 2、 3级 n 当收缩压和舒张压分属不同级别时以较高的级别为标 准 n 以上标准适用于男、女性任何年龄的成人 血压的分类和定义 类别 收 缩压 舒 张压 正常血 压 28 超肥胖 BMI 30 n 肥胖引起血压增高的机制为 : 1.血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗 ,使血压增高 发病机制 n 高血压不是均匀同质性疾病，不同个体之间的发病机 制不相同 n 病程较长，不同阶段有始动、维持、和加速等不同机 制参与 n 高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难 截然分开，血压的波动性和高血压定义的人为性已经 发病时间的模糊性也使始动机制很难确定 发病机制 n 交感神经系统活性增强 n 肾性水钠潴留 n 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活 n 细胞膜离子转运异常 n 胰岛素抵抗 中枢神经及交感神经系统的激活 大脑皮质兴奋及抑制的失调 皮层下血管运动中枢的失平衡 肾上腺能的活性增加 交感神经节后突触后释放 NE增加 血管收缩 ,血压上升 肾素 -血管紧张素系统的激活参与高 血压的形成 n 肾小球入球动脉球旁细胞分泌肾素 肝脏产生血管紧张 素原 血管紧张素 I 肺循环的转换酶血管紧张素 II 小动脉平滑肌收缩 醛固酮分泌增多 肾上腺素分泌增多 胰岛素抵抗 n 必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖 耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力的减退 ，其是 2型糖尿病和高血压的共同的病理基础 n 多数认为是胰岛素抵抗造成的继发性高胰岛素血症引 起的，其使水钠重吸收增加，交感神经活性增强 病理 n 心脏：长期高血压引起左室肥厚与扩张 n 血管：全身小动脉病变，腔壁比值增加和管腔狭窄， 导 致心、脑、肾组织缺血，促进动脉粥样硬化的 形 成 病理 n 脑：长期高血压脑血管发生缺血与变性，形成微动脉 瘤，易引起脑出血；高血压促进动脉硬化的形 成，斑块破裂形成脑血栓；脑小动脉闭塞性病变 引 起针尖样大小范围梗塞病灶称为腔隙性脑梗塞 大脑中动脉的豆纹动脉 基底动脉的旁正中动脉 小脑的齿状核动脉 出血 病理 n 肾脏：长期持续高血压使肾小球囊内压升高，肾小球 纤维化，萎缩以及肾动脉硬化造成肾功能衰竭 n 视网膜：小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出与出血 临床表现 n 症状 n 体征 n 恶性或急进型高血压 n 并发症：高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰 竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层 临床表现 n 症状：大多数起病缓慢，无症状，仅在测血压或发生 心脑、肾并发症后方被发现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳等 视物模糊、鼻出血 n 体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音 其他体征 n 血管杂音： 颈部 背部两侧肋脊角 上腹部脐 两侧 腰部肋脊处 n 继发性高血压可能体征： 腹部包块：多囊肾 嗜铬细胞瘤 股动脉搏动延迟或缺如 上肢血压大于 下肢 主动脉缩窄 向心性肥胖 多毛 库兴综合征 并发症表现 n 恶性或急进型高血压 :病情急剧发展， DBP持续 130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗 出和乳头水肿，肾脏损害，持续蛋白尿、血尿和管 型尿 n 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵 发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉 发生强烈痉挛，血压上升 ，影响重要脏器血供而产 生危急症状 n 高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高血 压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过 多引起脑水肿 并存的临床情况 脑 血管疾 病 心 脏 疾病 肾脏 疾病 血管疾病 重度 高血 压 性 视 网膜病 变 缺 血性卒 中 脑 出血 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 心肌梗死 心 绞 痛 冠状 动 脉 血运重建 充血性心 力衰竭 糖尿病 肾 病 肾 功能衰竭 (血肌 酐浓 度 177mmolL 或 2.0mgdl) 夹层动 脉瘤 症状性 动 脉疾病 出血或渗血 视 乳 头 水 肿 靶器官损害情况 n 左心室肥厚（心电图、超声心动图或 X线） n 蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 106 177mmol/L（ 1.2 2.0mg/dl） n 超声或 X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或 主动脉） n 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 实验室检查 n 常规项目 : 尿常规 血糖 血脂 肾功能 尿酸 心电图 发现相关的危险因素和靶器官损害 n 特殊检查：动态血压 颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素 活 性 诊断和鉴别诊断 n 诊断 血压是否超过正常？ 常规血压测量方法 偶测血压 诊断和鉴别诊断 n 诊断 血压波动的规律？ 动态血压监测（ ABPM） 正常动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间最低 ， 晨起后迅速升高，上午 6 10时及下午 4 8时各一 峰，继之缓慢下降。其意义： 诊断白大衣性高血压、发作性高血压、低血 压； 通过血压变异性和昼夜节律，判断及预后 指导降压治疗和评价降压药物疗效 评价靶器官损害情况 n 尿常规、肾功、血尿酸；血糖、血脂、血电解质、 心 电图、超声心动图、眼底血管 眼底检查的 Keith Wagener分级 级 视 网膜 动 脉 变细 ，反光增 强 级 视 网膜 动 脉狭窄、 动 静脉交叉 压 迫 级 上述病 变 基 础 上有眼底出血、絮状渗出 级 上述基 础 上出 现视 神 经 乳 头 水 肿 影响预后的因素心血管疾病的危险 因素 用于危 险 性分 层 的危 险 因素 收 缩压 和舒 张压 的水平（ 1 3级 ） 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 总 胆固醇 5.72mmolL （ 220mgdl） 糖尿病 早 发 心血管疾病家族史（ 发 病年 龄 男 55岁 ，女性 65岁 ） 加重 预 后的其他危 险 因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息 为 主的生活方式 血 浆纤维 蛋白原增高 预后 其它危 险 因素 和病史 血 压 （ mmHg） 1级 高血 压 SBP140159 或 DBP9099 2级 高血 压 SBP160179 或 DBP100109 3级 高血 压 SBP180 或 DBP110 无其它危 险 因素 低危 中危 高危 12个危 险 因素 中危 中危 极高危 3个危 险 因素 高危 高危 极高危 靶器官 损 害或糖尿病 并存的 临 床情况 极高危 极高危 极高危 与继发性高血压的鉴别 n 肾实质病变 n 肾血管性高血压 n 原发性醛固酮增多症 n 嗜铬细胞瘤 n 皮质醇增多症 n 主动脉缩窄 治疗 n 目的与原则 n 改善生活方式 n 降压药物治疗对象 n 血压控制目标值 n 多重心血管危险因素协同控制 目的与原则 n 目的： 通过降压治疗使高血压患者达到目标水平 降低并发症的发生率与死亡率 n 原则： 血压控制目标 改善生活行为 降压药 改善生活方式 n 减轻体重 n 减少钠盐摄入 n 补充钙和钾盐 n 减少脂肪摄入 n 戒烟、限制饮酒 n 增加运动 降压药物治疗对象 n 高血压 2级或以上患者 n 高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官和并发 症患者 n 血压持续升高，改善生活行为后血压仍未有效控制者 血压控制目标值 n 根据现有证据，建议普通高血压病人的血压（收缩压 和舒张压）均应严格控制在 140/90mmHg以下 n 糖尿病和肾病病人的血压则应降至 130/80mmHg以下 n 老年人收缩压降至 140-150mmHg以下，舒张压低于 90mmHg但不低于 65-70mmHg如能耐受 n 一旦确诊，即应终身服药 药物治疗原则 n 较小的有效治疗量使不良反应最小，如效果不满意， 可逐渐加量以达最佳疗效 n 为有效预防靶器官损害，达到 24h内平稳降压，最好 使用一天一次给药而有持续 24h作用的药物 n 为增加疗效而不增加不良反应，可采用两种或多种降 压药联合治疗。 2级以上高血压为达目标血压常需降 压药联合治疗 降压药物治疗 n 利尿剂 n 受体阻滞剂 n 钙通道阻滞剂 n 血管紧张素转换酶抑制剂 n 血管紧张素 II受体拮抗剂 主要降压药物选用的临床参考 适 应 症 禁忌症 限制 应 用 利尿 剂 心力衰竭 收 缩 期高血 压 老年高血 压 痛 风 血脂异常 妊娠 -阻滞 剂 劳 力性心 绞 痛 心肌肌梗塞后 快速心律失常 心力衰竭 哮喘 慢性阻塞性肺病 周 围 血管病 度心 脏传导 阻 滞 高 甘油三 酯 血症 型糖尿病 体力 劳动 者 血管 紧张 素 转换 酶 抑制 剂 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗塞后 糖尿病微量蛋白 尿 双 侧肾动 脉狭窄 血肌 酐 3mg/dl 适 应 症 禁忌症 限制 应 用 钙 拮抗 剂 心 绞 痛 周 围 血管病 老年高血 压 收 缩 期高血 压 糖耐量减低 妊娠 心力衰竭、心 脏 传导 阻滞（非二 氢 吡 啶类 ） -阻滞 剂 前列腺肥大 糖耐量减低 体位性低 血 压 ARB ACEI副作用者 高尿酸血症 心力衰竭 妊娠 双 侧肾动 脉狭窄 高血 钾 症 常用利尿剂的分类、名称、剂量及用 法 药 物分 类 药 物名称 剂 量 用法（每日） 噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5mg 1-2次 氯噻酮 25-50mg 1次 保 钾类 螺内 酯 （安体舒通） 20-40mg 1-2次 氨苯喋 啶 50mg 1-2次 阿米洛利 50mg 1-2次 襻利尿 呋噻 米（速尿） 5-10mg 1-2次 依他尼 酸（利尿酸） 25mg 1-3次 布美他 尼（丁尿胺） 0.5mg 1-2次 肾 小管 吲哒 帕 胺（ 钠 催离） 20-40mg 1次 常用利尿剂的机制、适应症、禁忌 症 机制 排 钠 利 尿，血容量减少； 扩 血管作用 适 应 症 轻 、中度高血 压 老年收 缩 期高血 压 心力衰竭伴高血 压 不良反 应 噻嗪类 引起 低血 钾 及高血糖、高尿酸及高胆固醇 糖尿病及高脂血症慎用， 痛 风 者禁用 保 钾 利尿 剂 可引起 高血 钾 不宜与 ACEI合用， 肾 功不全者禁用 袢利尿 剂 作用快而 强 ，主要用于 肾 功能不全 时 过 度使用可致 低血 钾 、低血 压 常用 阻滞剂的药理学特点 药 物名称 1选择 性 ISA活性 受体阻滞 脂溶性 醋丁洛 尔 阿 替洛 尔 倍他洛 尔 美托洛 尔 比索洛 尔 纳 多洛 尔 噻吗 洛 尔 普 萘 洛 尔 卡 维 地洛 阻滞剂的降压机制、适应症、禁 忌症 机制 抑制交感神 经 ；降 压 迅速、 强 力，持 续时间 不一 适 应 症 不同程度高血 压 心率 较 快的青年性高血 压 心 绞 痛、心肌梗死后高血 压 不良反 应 增加胰 岛 素抵抗，引起高血糖 心 动过缓 ，乏力，四肢 发 冷 大 剂 量 时 可有撤 药综 合症 禁忌症 病 态窦 房 结综 合征、房室 传导 阻滞 急性心衰 支气管哮喘、外周血管疾病 L钙通道阻滞剂的分类（ Toyo-Oky 分类法 ) 组 别 第一代 第二代 第三代 新 剂 型 新化合物 二 氢 吡 啶类 硝苯地平 硝苯地平 SR 尼群地平 氨 氯 地 平 尼卡地平 尼卡地平 SR 尼莫地平 拉西地平 非洛地平 ER 伊拉地平 贝 尼地 平 马 尼地 平 尼索地平 苯二氮 卓 类 地 尔 硫卓 地 尔 硫卓 SR 苯基 烷 氨 类 维 拉帕 米 维 拉帕米 SR 戈洛帕米 钙拮抗剂的降压机制、适应症、禁 忌症 机制 抑制 钙 离子内流；降 压 迅速、 强 力，持 续时间 不一 减 轻 Ang 和 受体 缩 血管效 应 ，减少 钠 的重吸收 适 应 症 老年高血 压 、心 绞 痛 周 围 血管病、妊娠性 单纯 收 缩 期高血 压 对 血脂、血糖无影响，可用于 DM患者 不受 钠 影响 不良反 应 反射性交感神 经兴奋 如心率增快、血管 扩张 充血、潮 红 、 头 痛、下肢水 肿 禁忌症 非二 氢 吡 啶类 不宜用病 窦综 合征、房室 传导 阻滞 心力衰竭 ACEI的分类 药 物 类 别 结 构特点 药 物名称 商品名称 第一代 含 巯 基 卡托普利（ captopril） 开搏通 第二代 含 羧 基 依那普利（ enalapril） 悦宁定 雷米普利（ ramipril） 瑞 泰 第三代 含磷 酰 基 贝 那普利（ benazapril） 洛 汀新 福辛普利 蒙 诺 培 哚 普利（ perindopril） 雅施达 西拉普利 一平 苏 咪 哒 普利 达 爽 赖诺 普利 ACEI的降压机制、适应症、禁忌症 机制 抑制周 围 及 组织 中的 ACE， 使 Ang 减少 抑制 缓 激 肽 酶 ，使 缓 激 肽 降解减少 34周达最大作用， 限 钠 或 联 用利尿 剂 可使起效迅速或作用增 强 适 应 症 用于各种 类 型高血 压 ，特 别 是心衰、心肌梗死 改善胰 岛 素抵抗，减少尿蛋白作用 不良反 应 刺激性干咳， 发 生率 1020% 血管水 肿 禁忌症 高血 钾 平、妊娠 妇 女双 肾动 脉狭窄禁用 血肌 酐 超 过 3mg需慎用 ARB的分类 药 物名称 英文名称 药 物 剂 量及用法 商品名称 氯 沙坦 losartan 50100mg， 1次 /日 科素 亚 缬 沙坦 valsartan 80160mg， 1次 /日 代文 伊 贝 沙坦 irbesartan 150300mg， 1次 /日 替米沙坦 telmisartan 4080mg， 1次 /日 美卡素 坎 贝 沙坦 candesartan 816mg， 1次 /日 ARB的降压机制、适应症、禁忌症 机制 抑制 组织 中的 AT1受体 更充分阻断 Ang 水 钠 潴留、血管收 缩 与 组织 重构 降 压 作用起效 缓 慢，持久而平 缓 ， 68周达最大 作用持 续 能达 24h以上 适 应 症 用于高血 压 合并心衰、糖尿病或慢性 肾 病 是 ACEI的替代 药 ，更有其自身作用 不良反 应 近年注意到阻滞 AT1负 反 馈 引起 Ang 增加， 激活另一受体 亚 型 AT2， 进 一步拮抗 AT1受体作用 禁忌症 与 ACEI相同 其他降压药物 n 交感神经抑制剂：利血平 可乐定 n 受体阻断剂：哌唑嗪 特拉唑嗪 降压方案 n 2级以上高血压开始治疗就可联合用药 n 联合用药：利尿剂 + 阻滞剂 利尿剂 +ACEI或 ARB 钙拮抗剂 + 阻滞剂 钙拮抗剂 +利尿剂或 ACEI或 ARB n 三种降压药合理的联合方案必须包括利尿剂 各种降压药的强适应症（ JNC-7） 强 适 应 症 利尿 剂 阻滞 剂 ACEI ARB CCB 醛 固 酮拮抗 剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性 肾 病 预 防中 风 复 发 有并发症和合并症的治疗 n 脑血管病 n 冠心病 n 心力衰竭 n 慢性肾衰竭 n 糖尿病 高血压合并脑血管病治疗 n 应小心降压 n 不宜急剧降压 n 脑出血：血压轻、中度增高可不必治疗，尤其慢性高 血压患者 n 当 SBP 200 210mmHg,BP 110mmHg时应降压治疗 n 并发蛛网膜下腔出血者可降收缩压至 140 160mmHg即 可 n 脑梗塞：一般不宜降压治疗 若血压很高 ,DBP 130mmHg时，以降至 100 110mmHg为度 高血压并心肌梗塞或心肌缺血 n 应强调降低氧耗量和增加心肌供血常选 - 受体阻滞剂与硝酸酯合用 高血压合并左心功能不全 n 高血压并急性左心衰竭的治疗关键是尽快降低前、 后负荷、降低血压，并辅以强心、镇静、给氧等治 疗 n 无症状首选 ACEI和 - 受体阻滞剂 n 有症状选用利尿剂、 ACEI或 ARB和 - 受体阻滞剂 高血压伴有肾功能不全 n 应选用不减少肾血流量，作用温和而持久，副反应少 的降压药 n 小剂量开始，逐渐加量，达降压目的后改最小维持量 n 避免使用对肾脏有毒性作用的降压药 n 经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常用量的 1 2 2 3 n 伴蛋白尿者应降压至 120 130 75 80mmHg 高血压合并肾功能不全 n 首选是 ACEI类 但双侧肾或孤立肾的肾动脉狭窄忌用 n 此外可选 长效钙拮抗剂 n 血浆肾素活性增高者首选 - 受体阻滞 n 伴水钠潴留者选适当 利尿剂 顽固性高血压的治疗 n 血压测量错误 n 降压治疗方案不合理 n 药物干扰降压作用 n 容量超负荷：未使用利尿剂 n 胰岛素抵抗：使用胰岛素增敏剂 n 继发性高血压：肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多最多见 血压测量错误 n 袖带大小是否合适 n 袖带内有阻力的毛线衣 n 放气过快 n 听诊器头置于袖带内 n 听诊器用力过大 降压方案不合理 n 联合用药不合理 n 对患者有明显的副作用 n 三种降压方案中无利尿剂 药物干扰降压作用 n 非类固醇性抗炎药：水钠潴留 n 拟交感胺类药物：激动肾上腺素受体 包括滴鼻剂 抑制食欲药 n 三环类抗抑郁药：阻止交感神经末梢摄取利血平可乐定 n 环孢素：刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄 n 重组人红细胞生成素：升高外周阻力 n 口服避孕药： n 糖皮质激素： 高血压急症 n 短时间内血压急剧的升高，收缩压大于 200mmHg，舒 张压大于 130mmHg并伴有心、脑、肾等重要脏器的损 害 治疗原则 n 迅速降压： 紧急者 数分钟至一小时迅速降压 次级症者 几小时至 24小时内 n 控制性降压： 血压过低，影响灌注，开始 24小时使血压 下降 20-25%， 48小时内不低于 160/100mmHg n 合理使用降压药 ：起效快，短时间达到高峰，作用持续时间 短，停药后作用消失快，不良反应少， 降压 同时不影响心率、心输出量、脑血流量 药物选择 n 必须静脉给药，迅速降低血压 n 常用治疗方法： 硝普钠 ：直接扩张动静脉，迅速降低血压 以 10u g/min静滴，每隔 5 10min增加 5 10u g/min，避光静滴 硝酸甘油 ：扩张静脉，较大剂量扩张动脉 以 5 10u g/min静滴，每隔 5 10min增加 5 10u g/min 尼卡地平 （二氢吡啶类 CCB） 0.5 u g/min静滴 ,密切观察血压，逐步增加剂量 乌拉地尔 （ 1受体阻断药） 避免使用的药物 n 利血平：肌注作用缓慢，短时间反复应用造成药物蓄 积，发生严重的低血压，还可以引起嗜睡 n 不宜使用强力的利尿剂，除非有明显的心力衰竭和液 体潴留，多数高血压急症者交感神经系统和 RAAS系统 过度激活，外周血管阻力明显增高，患者体内循环血 量减少，过度利尿有危险 高血压合并脑出血 n 血压轻、中度增高可不必治疗，尤其慢性高血压患 者 n 当 SBP 200 210mmHg,DBP 130mmHg时应降压治 疗 n 并发蛛网膜下腔出血者可降收缩压至 140 160mmHg 即可。 高血压合并脑梗塞 n 一般不宜降压治疗 n 若血压很高 ,DBP 130mmHg时，以降至 100 110mmHg 为 度 高血压合并冠心病 n 应强调降低氧耗量和增加心肌供血常选 n 心绞痛： - 受体阻滞剂与硝酸酯合用 n 心肌梗塞：应用 - 受体阻滞剂 +ACEI或 ARB 高血压合并左心衰竭 n 高血压并急性左心衰竭的治疗关键是尽快降低前、后 负荷、降低血压，并辅以强心、镇静、给氧等治疗 n 首选硝普钠或硝酸甘油，辅以髓袢利尿剂如速尿。 n 待心功能改善后，可改口服降压药 高血压合并肾功能不全 n 首选是 ACEI类但双侧肾或孤立肾的肾动脉狭窄忌用 n 此外可选长效钙拮抗剂 n 血浆肾素活性增高者首选 - 受体阻滞 n 伴水钠潴留者选适当利尿剂 n 应选用不减少肾血流量，作用温和而持久， 副反应少的 降压药 n 一般从小剂量开始，逐渐加量，达降压目的 后改最小维 持量 n 避免使用对肾脏有毒性作用的降压药 n 经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常 用量的 1 2 2 3 n 伴肾功能不全蛋白尿者应降压至 120 130 75 80mmHg 继发性高血压 n 有某些确定的疾病或病因引起的高血压约占所有高血 压的 5% n 筛选检查：中重度血压升高的年轻患者 n 症状、体征或实验室检查有怀疑线索 n 降压药联合治疗效果差 n 急进型和恶性高血压 继发性高血压的病因 n 肾脏疾病 n 内分泌性疾病 n 心血管病变 n 颅脑病变 n 其他 肾实质性高血压 n 2-5%的高血压由肾脏疾病所致，特别在肾功能损害时 ，肾性高血压极为普遍，通常达 80-90% n 慢性肾小球肾炎 n 慢性肾盂肾炎 n 糖尿病肾病 n 其他：多囊肾 肾移植后 治疗 n 控制水盐摄入 n 利尿剂：保钾利尿剂在氮质血症时属禁忌