中肾功能不全的监测及处理

ICU中肾功能不 全的监测及处理 w在 健康人 ,肾脏排泄代谢废物并保持 机体体液容量和成分的内环境稳定 . ICU中肾脏疾病概述 w 急性肾衰 (ARF)仍是重症病人较常见的 并发 症 . w 原有慢性肾衰 (CRF)病人在危重时增加进一步 丧失肾功能的危险 . w 约 20%的 ICU病人会发生 ARF,ICU中与肾衰 相关的病死率达到 30%50%,充分说明问题 的严重性 . 急性肾衰的定义 w 是 急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆 积及体液和电解质酸碱失衡。 w 包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭 ，这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性 肾小管坏死。 ARF的发病机制 ARF的发病机制 w 1、 ARF是一多因素疾病，常是可逆的。 w 2、常将缺血性 ARF作为肾衰发病机制的模式 。 肾小球滤过率（ GFR） 被认为是 ARF的中心 环节，其主要机制为： a、 肾血流动力学异常及肾缺血 b、 肾小管上皮细胞代谢障碍 c、 肾小管损伤、阻塞及尿液返流 ARF的自然病程：长短取决于肾 损害的程度 w 1、少尿期 w 2、多尿期 w 3、恢复期 ARF的病因 w 1、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严重烧伤 ； 挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严 重感染及其它。 w 2、肾实质性： a 广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾 b 急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、 药物中毒、生物性毒素 c 体液因素异常 d 不同型输血（血红蛋白性肾病） w 3、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正 相关，虽不是 ARF的常见原因，但应引起注意， 因可通过减压来治疗。 常发生于 ICU的 ARF的特殊原因 w 1、脓毒症 w 2、二性霉素 B w 3、 肝功能衰竭 w 4、溶血性血尿综合征 w 5、肾血管栓子 w 6、 HIV相关肾病 w 7、弥散性血管内（ DIC） 和血管炎 ICU中 ARF的监测 w ARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显 著升高时，都要考虑此诊断。 ICU中 ARF的监测 w 一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期 ARF和肾前性氮质 血症 ICU中 ARF的监测 w 二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型 肾功能的检测 内生肌酐清除率检测 w 血 中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每 20 克肌肉每天代谢产生 1mg肌酐，每天肌酐的生成量 是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体 外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可 以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌 酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率 Ccr 尿肌酐浓度 U 尿排泄容积 V 内 生肌酐清除率（ ml/min） = 血肌酐浓度 w 正常值 80120ml/min 内生肌酐清除率的临床意义 1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 2、评估肾功能损害的程度 轻度损害 7051ml/min 中度损害 5031ml/min 重度损害 500 40 8 1% 1% FENa（ 钠 排泄分数） =（ UNa/Pna） /（ UCr/PCr） 诊断指标 w 1、肾前性原因所致少尿时有尿，尿液高度浓缩， 并且肌酐与尿素的尿 -与 -血浆比值升高。 w 2、 ARF时肾小管受损导致尿液浓缩稀释功能障碍 ， FENa升高 w 3、尿指标的特有限制 a 已有血电解质紊乱使尿电解质结果难以解 释 b 使用利尿剂阻滞了肾小管对溶质的再吸收，使参 数的解释复杂化，可长达 24小时。 c 早期非少尿性 ATN， FENa可为正常。 d 早期尿路梗阻、急性肾炎或肾栓子可表现为 GFR降低而肾小管功能正常，尿液高度浓缩。 影象诊断技术：常用来排除可逆 的尿道梗阻或外伤性损害 w 1、超声检查 w 2、腹部平片 w 3、静脉肾盂造影 w 4、顺行和逆行肾盂造影 w 5、 CT和 MRI w 6、 放射性核素检查 肾活检：很少进行。 ARF的处理 预防及治疗基础病因 w 主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以 及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒 性物质两大类措施。 w 实验表明，使用利尿剂如甘露醇和速尿有益 。 w 其他可行的方案包括应用多巴胺、钙通道阻 滞剂及在缺血或肾毒性损害前扩容。但尚未 证实这些措施有益。 已确定 ARF的治疗 w 1、利尿剂治疗 a 利尿剂通过维持尿量来限制肾损伤，以防 止肾小管阻塞及其后遗症。但尚未得到研究 证实。 b 速尿和甘露醇联合使用可使某些少尿性肾 衰转化为非少尿性肾衰，但静点甘露醇本身 有肾毒性，大剂量可致急性肾衰，不宜常规 使用 已确定 ARF的治疗 w 2、血管活性药：可改变肾血流，改善 GFR， 因而应用有益。 a 多巴胺、钙通道阻滞剂、心房肽常用于改 善肾血流。 b 在全身低灌注情况下，应用血管加压药， 如去甲肾上腺素，可增加肾血流。 ARF并发症的处理 w 1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱 w 2、营养支持治疗 w 3、治疗感染并发症 w 4、其他：纠正贫血、治疗尿毒症性心包炎、治疗 心衰以及出血的处理等 w 5、肾脏替代疗法（ RRT）： 包括血液滤过和血液 透析 RRT适应症：包括尿毒症综合征的治疗（如脑病 、心包炎）、酸中毒、高血钾症和容量超负荷。在 危重症中， RRT， 尤其是连续血滤有时用于急剧进 展的氮质血症和液体超负荷。 非 少尿型 ARF w 非少尿型 AFR虽然发病初期尿量正常或增多，却发 生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，如代谢 性酸中毒等。 w 各种 ARF的原因都可引起非少尿型