高血压诊疗的热点和思考降压的两个度沈法荣

高血压诊疗的热点和思考 -降压的两个度（幅度和速度） 沈法荣 浙江医院心内科 2009.06.26 ZSPE Relative risk reductions by antihypertensive treatment in early trials Progression to severe HT CHF Stroke CHD Total mortality CV mortality -94 * -53%* -40%* -16%* -13% -21%* *P140 mm Hg的患者，舒张压 80mm Hg时， 心血管事件发生风险显著增加 舒张压 (mm Hg) 8080-90 90 心血管事件风险 (%) Framingham研究： 舒张压与心血管事件风险的关系 Kannel WB et al. Am J Cardiol 2004; 94:380-384. 舒张压 (mm Hg) 心血管事件相对风险 (%) P 0.001vs.基线 SHEP研究中， 4736例单纯收缩期高血压的老年患者， 舒张压过度降低显著增加事件发生风险 Somes GW,et al.Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9. SHEP研究 : 舒张压过度降低显著增加事件发生风险 INVEST: 收缩压与主要终点事件的关系收缩压与主要终点事件的关系 收缩压 (mmHg) Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件 (%) 110 110-120 120-130 130-140 140-150 150-160 160 主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗 收缩压与主要终点事件的发生呈现 J型曲线，且在 119 mmHg时事件发生率最低，拐点是 112 mmHg INVEST: 舒张压与主要终点事件的关系舒张压与主要终点事件的关系 舒张压 (mmHg) Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件 (%) 60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 110 主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗 对 INVEST研究中 22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终 点事件的发生呈现 J型曲线，且在 84 mmHg时事件发生率最低，拐点是 72 mmHg 舒张压与心梗事件发生的关系 心梗、卒中事件 (%) 60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 110 舒张压 (mmHg) Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 舒张压与心梗发生危险呈 J型曲线，舒张压与卒中发生危 险不呈现 J型曲线 心梗 卒中 J曲线再探讨 ： TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低 对一项关于胆固醇 “低一点 ,好一点 ”的大型临床 试验 (TNT研究 )进行分析发现，血压并非降得 越低越好。实际上，对于冠心病患者而言，即 便 LDL-C水平降得很低，收缩压和舒张压与心 血管事件之间的 “J形曲线 ”关系还是存在的 2009, ASH 结果和 INVEST研究一样，相对于收缩压 130 140 mm Hg和舒张压 70 80 mm Hg的患者， 收缩压 6 个月 533 608 -75 0.88 (0.78-0.99)* 总体 880 934 -54 0.95 (0.86-1.04) *P=0.042 Yusuf S et al. N Engl J Med 359:1225-37. 随访期间再发卒中患者数量 2000 PREVENT 苯磺酸氨氯地平 (络活喜 ) 一致减少冠心病事件 冠心病一级预防研究 冠心病二级预防研究 2003 IDNT 1%VS.安慰剂 VS.ACEI VS.ARB VS.利尿剂 / 受体阻滞剂 荟萃分析 :PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低 (%) 荟萃分析 :IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245) 荟萃分析 :ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析 : ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 4% P=0.26 P=0.89 P=0.009 18% P=0.031 31% 荟萃分析 :氨氯地平更多减少冠心病事件 氨氯地平减少冠心病事件优于 ARB，与 ACEI相当 William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772 冠 心 病 的 相 对 风 险 比 CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg) ACTIONNORDIL INSIGHT STOP-2-A STOP-2-C ALLHAT-A ALLHAT-D INVEST CONVINCE ASCOT VALUE Syst-Eur Syst-China IDNT-pbo IDNT-Irbe -5 0 5 10 15 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 降压未带来相应获益区 并非所有 CCB均符合降压带来心脏获益的规律 降压是否越快越好 ? 动脉压力感受器动脉压力感受器 兴奋 降压过快降压过快 心率增加心率增加 心血管中枢心血管中枢 心迷走神经 心交感神经 抑制 降压过快危害一：导致心率增加 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编， 生理学 ，人民卫生出版社， 2001 Beautiful研究： 心率心率 70次次 /分分 显著增加心血管事件发生率 降压治疗心率不容忽视 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 心血管事件风险增幅 34% 53% 46% 心血管死亡 心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 38% p=0.0041 p0.0001 p=0.0066 p=0.037 0 10 20 30 40 50 60 静息心率每增加 5bpm显著增加 心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 心血管事件风险增幅 (%) 8% 16% 7% 心血管死亡 心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 8% p=0.0005 p0.0001 p=0.052 p=0.034 Beautiful:增加 5bpm心血管事件显著增加 心率增加降低冠脉血流储备 正常冠脉血流储备 心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况 下冠脉血流储备 Cruickshank JM,et al. European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43. 血流比例（血管舒张前 /血管舒张） =5 冠脉血流 最大血管舒张 自动调节范围 最大血管收缩 冠脉压 血流储备 冠脉血流 冠脉压 正常 最大血管舒张 心室肥厚 心率增加 前负荷增加 50% 70% 80% 85% 90% 85%80%70%50% 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 降压过快降压过快 心率过快心率过快 舒张压降低 冠脉粥样硬化 冠脉自我调 节力降低 冠脉血供不足 回心血量减少回心血量减少 冠心病 高血压 “大多数慢性高血压 病人应该在 几周 内 逐渐降低血压至 目标水平，这样对 远期事件的减低有 益。 ” 中国高血压防治指南 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议 “ in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly” 指南、建议对降压速度的描述 冠心病不同阶段 降压治疗目标血压 (mmHg) 降压速度 特别注意 (DBP) 合并冠心病危险因素 130/80 缓慢 不小于 60mmHg 稳定性心绞痛 130/80或 120/80 缓慢 不小于 60mmHg 不稳定性心绞痛或 NSTEMI 130/80 缓慢 不小于 60mmHg STEMI 130/80 缓慢 不小于 60mmHg 缺血性心脏病心衰 130/80或 120/80 缓慢 不小于 60mmHg NSTEMI ：非 ST段抬高型心肌梗死； STEMI： ST段抬高型心肌梗死 2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压冠心病高血压患者应和缓降压 日本高血压指南对降压速度的建议 老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加 量， 使血压在 2-3个月或更长时间内达标 Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136 氨氯地平心梗获益机制探源二： 关于二氢吡啶类 CCB作用的 Ca2+通道亚型 既往研究成果 L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类 CCB的主要作用位点 二氢吡啶类 CCB的降压疗效源自抑制 L-型 Ca2+通道 最新进展 多种 二氢吡啶类 CCB还可抑制其他 Ca2+通道亚型： N、 T、 P/Q-型 Ca 2+通道 抑制非 L-型 Ca2+通道带来更多收益 抑制非 L-型 Ca2+通道完善了单纯 L-型 CCB的缺陷 6 subtypes of voltage-dependent calcium channels Long lasting Neural Transient Purkinje Residual N-型 Ca2+通道的分布 Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798802 大量分布于交感神经末梢 在调控交感神经活性中发挥重要作用 N-型 Ca