麻醉风险与管理ppt课件

基层医院麻醉风险与管理 医疗行业面临着对生命安全保障的挑战， 其风险程度之高可能居个行业之首，而麻 醉专业处于外科救治中的重要环节，多种 因素使其置身于变化和未知的状态之中， 因此，其风险程度应高于同行业中其他专 业。 概念 麻醉风险 指麻醉过程中所发生的病人生 理功能遭受严重干扰而危及生命的事件。 麻醉风险可发生在整个围手术期的任何时 间，若处理不当或不及时，可对病人造成 严重不良影响或带来经济损失，甚至危及 病人的生命安全。 麻醉风险管理 是指医院或科室对现有和 潜在的麻醉风险的识别、评价和处理，有 组织的、有系统的减少麻醉风险事故的发 生、减低风险事件对患者和医院的危害及 经济损失，不断提高麻醉质量、提高医疗 工作的社会效益和经济效益等事件或过程 的管理活动。 现代麻醉技术能最大程度地监测和调控病 人的脏器生理功能，但由于麻醉期间出现 的一系列病理生理变化、麻醉处置失误、 药物的相互作用、手术的不良刺激等因素 均可导致意想不到的情况的发生，即麻醉 意外。 发生率 自 1858年 John snow首先报道 了麻醉死亡事件后，引起了人们的高度重 视与警惕，此后，许多国家也相继报道了 麻醉相关死亡率。 美国（ 19691983） 1.7:10000 英国（ 80年代） 1:10000 法国（ 19771982） 1:13207 澳大利亚（ 1970） 1:10250 日本（ 1994） 1.17:10000 我国上海地区（ 19841988） 11.5:10000 西安（ 2001） 1.2:10000 随着医学发展和监测手段的完善以及麻醉 医师水平的不断提高，麻醉死亡率逐年减 低。目前发达国家仍有 1:10000的死亡率 。威胁生命的严重并发症（如心衰、心梗 、肺水肿、肺炎、昏迷、瘫痪等等）发生 率为 0.7%22%。 基层医院麻醉风险原因分析 行政管理部门 医院方面 科室方面 兄弟科室 麻醉科 基层医院麻醉风险原因分析 行政管理部门：卫生部于 1989年明文规 定，归属为一级临床科室，但是，很多地 方对其依然不够重视，其 “生存 ”环境 仍较 恶劣，人员配置、设备不足，更有医院仍 然把麻醉科当医技科室进行管理等等，这 些事麻醉科有心无力，只有卫生局能管， 但是卫生局的专业有限。 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面：按要求，县级以上综合性医院都应 成立麻醉科，麻醉科是医院重要的 临床 科室（ 卫生部 1998年文件）。麻醉科有繁杂，技术要 求高的护理任务，因此，配备护士编制以配合 麻醉医生的工作非常必要。很多地方麻醉科没 有护士编制，或有护士但都已经改行从事麻醉 医生工作，这都很不规范。从调查结果来看， 单独建科的及设有专职麻醉护士不多，只占 1/3 多一点，大多与手术室混编（可能与手术室、 麻醉科的编制及人有关）。 （来自 2005年东莞地区基层医院调查数据） 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面：作为麻醉科最基本的设施，办公室 、麻醉准备室、储藏室、值班室单独设有的医 院占不到 1/3，把麻醉科作为个医技科室，认为 有地方干活就行，而科室发展，病例讨论，则 认为没有必要。 麻醉机、监护仪达标率还比较高，都达 80%以 上，有创 血压 、呼吸末 CO 2 等普及率也达 50%以上，东莞地区麻醉科的医疗设备还比较 先进，可能与该地区 经济相对较发达有关。 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面：手术台与麻醉 医师 的比例应为 11.5 ，另外，每张手术台平均要配备 0.5名护理人员 和技术人员。麻醉护士的工作必须明确，其主 要任务就是 麻醉药 品和麻醉器械的管理，在麻 醉医师的指导下进行一般性的技术操作和麻醉 期间的 监测 工作，但是，不能改行从事医师工 作。在东莞地区，麻醉医师的编制达标率达 95%以上，而护理人 员在 调查的医院中竟无一 达标者，有护士改行麻醉医师的医院也达 85% 以上，这充分地显示，这些医院编制非常不规 范。 基层医院麻醉风险原因分析 医院方面： 医院管理麻醉科 由于麻醉科的工作专业性 很强，医院（特别是医务科）在业务上很 难插上手 。 王铁人： “有条件要上，没有条件创造条 件也要上 ” 基层医院麻醉风险原因分析 兄弟科室方面：麻醉科地位以及麻醉科医生的 地位的提高，对麻醉学的发展很有必要。麻醉 地位的不高，是有历史原因，也有中国人的功 利主义原因。 不尊重麻醉科医生的意见和建议，出现事故 后总是把责任推给麻醉科 。 手术科室的医生都知道麻醉重要。当然， 患者手术成功后很少想到麻醉医师，往往对手 术医师千恩万谢。似乎他们总能站在麻醉医师 前面，但我们不能把自己看差了而失去前进的 动力！ 基层医院麻醉风险原因分析 麻醉科： 麻醉医疗事故应是偶然事件，且往往突然 发生，然而必有其病理基础和诱发因素。 基层医院麻醉风险原因分析 （一）病人因素 病人是麻醉风险的承受者。病人的年龄、 病情的严重程度、病变性质、主要脏器功 能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作 和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的 安全性。 基层医院麻醉风险原因分析 1、年龄：小儿机体尚未发育成熟，器官功能不 全，故麻醉死亡率亦高于成人。有报道， 4岁以 下小儿麻醉所致的心搏骤停的发生率为 12岁以 上小儿的 3倍。另有报道， 1岁以下的发生率比 年长儿大 10倍。 老年人器官功能衰退，其脏器贮备与代偿 能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦 增大。有报道 70岁以上的心源性死亡高于常人 10倍，英国队 50万例手术病人统计的死亡率为 0.7%， 65岁以上者占 79%。就术后死亡率而 言， 40岁为 2.3%， 60岁为 6.8%， 80岁为 8%，随年龄的增长而增加。 基层医院麻醉风险原因分析 2、疾病：许多疾病本身即是造成死亡的原 因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重 病人实施麻醉，其风险性不言而喻。 基层医院麻醉风险原因分析 心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死 亡的 15%30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后 3个月后手术再梗率为 20%35% 心梗后 36个月后手术再梗率为 10%16% 心梗后 6个月后手术再梗率降为 3%5% 基层医院麻醉风险原因分析 此外：休克 心衰 严重心律失常 内稳态失衡 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险 基层医院麻醉风险原因分析 3、体质状态： ASA分级对麻醉风险评估意义重大。 级死亡率为 0.1% 级死亡率为 0.2% 级死亡率为 1.8% 级死亡率为 7.8% 级死亡率为 9.4% 基层医院麻醉风险原因分析 （二）麻醉因素 麻醉医师在意外和并发症的预防和处 理中起着决定性的作用。 理论知识、临床经验、 操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察和判断水平、 处理措施的及时与准确。 基层医院麻醉风险原因分析 1、麻醉选择不当： 包括麻醉方法与药物。如： 休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 气道不畅未作气管插管而行全麻 高血压患者用氯胺酮 凝血障碍者行硬膜外麻醉 截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高血钾患者 应用琥珀胆碱等。 通过对 患者 病情的全面评估，麻醉医师才可以 决定麻醉方式和呼吸道管理方式： A.局部麻醉（广义） +镇静：广义局部麻醉包括 局部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜 下腔阻滞、硬膜外麻醉等。 B. 全身麻醉 +面罩通气 C.全身麻醉 +喉罩通气 D.全身麻醉 +气管插管 E.局部麻醉 +全身麻醉 +喉罩通气 F.局部麻醉 +全身麻醉 +气管插管 基层医院麻醉风险原因分析 2、麻醉准备不足： 未全面了解病情，在无充分准备的情况下 贸然手术，或对术中可能发生的风险心中 无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措 或用错药物。 因此强调切忌仓促上阵。 基层医院麻醉风险原因分析 3、麻醉操作失误： 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 等等。 基层医院麻醉风险原因分析 4、麻醉处理不当： 椎管内麻醉平面过高 钠石灰失效 气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气 通气不足或过度 输液输血不足或过量 呕吐误吸 空气栓塞 等等 无基本生命指针监测条件 基层医院麻醉风险原因分析 5、机械故障 麻醉呼吸机失常 活瓣失灵 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发罐刻度不准 监护仪参数错误 电器设备漏电 等等 基层医院麻醉风险原因分析 6、其他： 错用药物 气源错误 药物过量、过敏 误输异型血 等等 性格缺陷 要有信心，但不应过分自信 ，自己跟自己过不去。遇到困难不向别人 请教，盲目自大。 “无知更胆大 ” 基层医院麻醉风险原因分析 （三）手术因素： 1、手术危险性： 麻醉风险程度同样取决于手术种类和创 伤大小。 基层医院麻醉风险原因分析 依心因性并发症和死亡率，将手术危险性分为 三类： 高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围 血管手术和长时间手术，心脏意外发生率 5% ； 中危手术：头颈部手术、胸腔镜手术、骨科 手术及前列腺手术，心脏意外发生率 5%； 低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体表手 术、白内障手术、心脏意外发生率 1%。 基层医院麻醉风险原因分析 2、手术时机不当： 严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖 尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠 正或改善； 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未 予治疗； 心梗未超过 6个月即行择期手术等等。 基层医院麻醉风险原因分析 3、手术操作： 出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏 阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统 等等 基层医院麻醉风险原因分析 4、不良习惯： 未插管前进行腹部触诊致返流误吸 助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响 呼吸与循环功能等。 基层医院麻醉风险原因分析 （四）环境因素： 通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音 嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护 人员精力分散。 基层医院麻醉风险原因分析 在以上诸多风险原因中： 病人因素占 83%， 手术因素占 10%， 麻醉因素占 4%， 术后处理不当占 3% 而麻醉风险因素的排位应为： 准备不足 选择不当 救治不力 药物过量 基层医院麻醉风险原因分析 另需了解，造成麻醉死亡的常见原因为： 低氧血症、低血容量、低血压、严重心律 失常、用药过量、误吸、准备不足、观察 不细或处理不当。 其中 70%为认为因素和机械故障所致， 绝大多数应该能够避免发生。 基层医院麻醉风险原因分析 有关的几个概念： 失误：由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错。 麻醉失误：围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造 成的差错。如气管插管误入食道、全脊麻未及时发现等 。 麻醉并发症：麻醉中发生了可能预料的，却难以避免的 另一种症状的不良后果，与麻醉医师的责任心和技术无 关。如插管困难所致损伤、深静脉穿刺造成气胸等。 麻醉意外：在诊疗过程中，因目前医疗水平有限，导致 病人出现难以预料和防范的不良后果。如恶性高热、超 敏反应等。 医疗纠纷：所有有争议的医疗事件。 基层医院麻醉风险原因分析 麻醉科医疗事故的特点： (1)具有突发性； (2)与病人缺乏有效地交流与沟通； (3)后果严重； (4)相关科室的介入。 麻醉安全防范 要做好安全防范，首先必须懂法懂规章制 度。 2011年为 “六五普法 ”的开局之年。 卫生部政策法规司明确提出：要进一步发 挥法制宣传教育在深化医药卫生体制改革 方面的重要作用，全面提高卫生系统法制 化管理水平，为 “十二五 ”时期卫生改革营 造良好的法治氛围，保障和促进卫生改革 与事业发展的高度。 麻醉安全防范 行政管理部门： 准入制度 不久的将来，我国为了规范医 疗市场，将实行准入制度，这样一来，医 院的管理将有章可循，有法可依，各科的 管理更加科学化、规范化、制度化。上级 部门好监管，下面好工作 。 麻醉安全防范 行政管理部门： 麻醉学会的 作用 麻醉学会本是地区麻醉专业最 权威机构，制定本地区的相关政策不应离开它 ，它的参与将使这些政策更专业化，更具权威 性，更符合实际，也就是说，以后的准入制度 ，相关麻醉科标准应在麻醉学会的参与下产生 。 麻醉安全防范 医院：随着外科领域的纵深发展，外科专 业化趋势明显快于麻醉学科的发展进程， 许多外科手术已经打破人体禁区或非生理 状况，而给麻醉医师带来新的挑战。麻醉 医生除了要弥补外科医师知识局限化的缺 陷外，还应有必要的机械和仪器设备，才 能确保病人的安全。 “工欲善其事必先利其器 ” 麻醉安全防范 三甲医院标准规定：每个手术台应有全能 麻醉机、心电图、 NIBP和 SPO2,，特殊 需要时还应配备 PETCO2、体温、肌松、 血流动力、血药浓度、心脏超声和血气等 等。 麻醉安全防范 对于基层医院，凡在医疗机构内实施麻醉 的场所，应具备供氧，监护仪，人工通气 装置，吸引器等设施，配有急救药品及器 械，确保病人安全。 麻醉安全防范 麻醉手术台：麻醉机 =1:1。输液装置、 麻醉记录台、听诊器、气管插管器具（咽 喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫以及 至少一套困难气道处理器具），氧治疗设 施、通气道、吸引器、人工呼吸器等。 手术室外实施麻醉应同样具备麻醉和抢救 的基本设备。 麻醉安全防范 监护 多功能监护仪：任何实施麻醉的场 所必备。监护仪：手术台 =1:1。监护仪 至少具有 NIBP、 HR、 SPO2、 ECG等基 本参数。 每个手术室必配一台心电除颤器。 有条件可配备有创监测、肌松监测、胶体 渗透压、 ETCO2、血气分析、血糖和纤 支镜等 麻醉安全防范 人员配备：具有手术室的医疗机构，手术 台：麻醉医生 =1:1.5，医学院校附属医 院或教学医院位 1:2.5,开展疼痛治疗的医 院为 1:3。 医院根据情况配备麻醉护士和工程技术人 员，加强麻醉药品、器械、监护仪器及麻 醉资料的管理工作。 麻醉安全防范 兄弟科室： 疑难危重病例术前评估，请麻醉医师会诊 。 重视麻醉医师合理的建议。 手术有大小，麻醉无大小。 没有意外，只有不小心。 麻醉安全防范 兄弟科室： “可以说，当外科医师还在拿 着手术刀思考哪里下刀的简单形态问题时 ，我们麻醉医师已经正在考虑内环境内稳 态等复杂的医学科技问题，孰强孰弱，可 想而知，这就是国外为什么麻醉医师地位 高，收入高的原因了：风险大而科技含量 高啊。 ” 我国现实的问题是麻醉医生仍处于一个无 名英雄的地位！外科医生解决病人解剖上 的异常，麻醉医生纠正患者生理上的病理 状态！ 麻醉安全防范 麻醉科：麻醉专业人员应认识自我，正视 现实，努力提高自身的技术水平，同时应 热爱本职工作，克服一些不良情绪，积极 调整自我感觉，全身心地对待这项工作。 1、提高安全知识 必须有安全第一的意识 ，牢固树立 “手术有大小，麻醉无大小 ”的 思想，科内应加强麻醉安全的讲座与讨论 学习，以提高自我安全意识。 麻醉安全防范 整个手术过程麻醉医生在岗在位，密切观 察病情，随时处理异常变化。即使你认为 很平常的一个手术麻醉，都有可能出现意 外情况，要用心对待每一例手术的麻醉。 麻醉安全防范 2、严格各项规章制度和操作规范 重视术前访 视应列为麻醉常规，通过术前访视对患者的病 情、体质及特殊检查有全面的了解，做到心中 有数，对术中易发生的意外早有防范。必要时 与手术医师协商延期手术，并根据患者情况协 议麻醉方案及麻醉前用药品种及途径。严格掌 握麻醉适应证，任何麻醉都要准备麻醉机及急 救物品，严格各项操作规程。做到术后随访。 不打无准备之仗 麻醉安全防范 3、加强管理力度 培养高质量人员，从事 麻醉人员应是麻醉专业的专科或专科以上 学历的毕业生。麻醉科主任对全科每位人 员的业务水平、专业技术有全面了解，以 便安排手术时做到人尽其用，让每台手术 的麻醉医生都能胜任每一例手术。整个手 术过程麻醉医生在岗在位，密切观察病情 ，随时处理异常变化。 麻醉安全防范 4、 个人素质和业务的培养 麻醉医生要时 刻加强学习，虚心向上级医师及同行学习 ，经常参加学术会议或到上级医院进修学 习，丰富自己的知识领域。理论联系实践 ，综合分析，抓住主要矛盾，积极参加规 范化住院医师的 培训 ，提高麻醉安全性保 证。要掌握麻醉机性能，正确认识监测仪 作用，不能有以机械代替人的思想。 麻醉安全防范 安全、无痛、舒适。 安全是麻醉永恒的主题，麻醉医师责任重 大 。 总之，在新的医疗形势下，麻醉医师应充 分认识本专业的高风险性，不断提高服务 质量，了解现今医疗纠纷的特点，抓好医 疗事故的防范。在医疗服务中，应有很强 的自我保护意识。 病例讨论 患者，女， 47岁，因张力性尿失禁做盆底 修补术、子宫肌瘤及会阴布包块切除术入 院。术前一般情况良好，麻醉选择 CEA,经 L3-4穿刺顺利置管时出现异感，加药后麻 醉有平面但效果不好， 20分钟后翻身重新 穿刺，用腰硬联合包准备做腰麻，但穿刺 始终无脑脊液回流，经调整硬膜外置管顺 利，麻醉显效，在截石位下行会阴部包块 切除，手术时间 4小时 30分，术中平稳术 毕安返。 病例讨论 第二天患者下床活动时发现右脚无力，立 即用激素及 VITB12治疗，一周后症状有 所减轻。神经系统检查发现右足呈跨越步 态，右小腿、胫前肌轻微萎缩，肌张力低 ，右足背屈及外翻肌力很差，内翻肌力尚 可，右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退， 右膝、踝反射存在，右臀部大腿感觉正常 。治疗选用弥可保、加兰他敏、 VitB12 、复方丹参片及针灸理疗和加强右下肢锻 炼。二月后还有一点跛行出院。 病例讨论 讨论： 1、右下肢无力及跛行的原因？ 2、麻醉中应注意的问题？ 病例讨论 总结： 1、（ 1）是否与 L34穿刺置管时出现异感有关 ？ L34穿刺顺利，但置管时出现异感，推药时无 异感，加药后麻醉效果不理想，说明药液没有 注入硬膜外腔，出现异感可能为导管直接刺激 神经根，很可能为