肺结节诊疗策略

湖南省直中医医院湖南省直中医医院 呼吸科呼吸科 焦焦 海禄海禄 肺结节的诊疗策略肺结节的诊疗策略 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） 提 纲 n1、流行病学 n2、肺结节定义与分类 n3、肺结节的评估方法 n4、 肺部结节的肺癌风险评估处理 策略 n5、 肺癌的 治疗 n6、小结 China National Guideline of Classification, Diagnosis and Treatment for LungNodules (2016 Version) 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） 一、流行病学 China National Guideline of Classification, Diagnosis and Treatment for Lung Nodules (2016 Version) 肺癌是我国 最常 见 的 恶 性 肿 瘤之一 ，其死亡率无 论 是在城市或 乡 村、男 性或女性，均居 癌症死亡的首位 ，由于 绝 大多数 临 床 诊 断肺癌病例多已 为 晚期，失去手 术 治 疗 机会，肺癌 预 后极差， 我国肺癌的 5年生存率 仅 为 16.1% 。 2011年，美国国家肺癌 筛查试验 （ National LungScreening Trial, NLST）首 次 报 告低 剂 量螺旋 计 算机断 层扫 描（ low-dose computed tomography, LDCT） 筛查 在高危人群中可 显 著降低肺癌的死亡率 。 在 NLST研究中， CT筛查组 中 96.4%的阳性 结节为 良性 ，我国 农 村肺癌早 诊 早治 项 目的 假阳性率也 较 高 。 过 高的假阳性可能 导 致 过 度 诊 断、 过 度 治 疗 、医 疗资 源的浪 费 及增加受 检 者焦 虑 心理 。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） 风险 状 态 高危 组 ：年 龄 55-74岁 ，吸烟史 30包年， 戒烟史 40岁 提示恶性的临床因素 吸烟 20-25年 既往恶性肿瘤史 肺癌家族史 有局部症状：咳嗽、咯血 有全身症状：消瘦、骨关 节痛 提示良性的临床 因素 年龄 8 mm的部分实性结节 定义为 高危 结节， 应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师 集体 会诊 ，决定是否需要 进行进一步检查 （结节薄层三维重 建 CT扫描，薄层增强 CT扫描，经皮肺穿刺活检） 明确 诊断、手术切除或 3个月后进行 CT复查。 若结节 3个月后 没有缩小或增大 时，考虑为恶性可能，建议手术切除。 若结节 缩小，建议 6个月、 12个月和 24个月持续 CT监 测，无变化者建议长期年度 CT复查，随访时间不小于 3 年。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （ 2） 直径 8 mm的部分 实 性 结节 定 义为 中危 结 节 ， 建 议 3个月、 6个月、 12个月和 24个月持 续 薄 层 CT 扫 描 ，并 作 结节 的薄 层 三 维 重建。如果 结节 具 有生 长 性建 议 手 术 ，无 变 化或 缩 小建 议继续长 期 CT随 访 ，随 访时间 不 小于 3年 。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （三）肺磨玻璃密度 结节 的 风险评 估及 处 理策略 （ 1） 直径 5 mm的 纯 磨玻璃密度 结节 定 义为 中危 结 节 ，建 议 3个月、 6个月、 12个月和 24个月持 续 CT检 测 ， 结节 具有生 长 性建 议 手 术 ，无 变 化或 缩 小建 议继续 长 期 CT随 访 ，随 访时间 不小于 3年 。 （ 2） 直径 5 mm的 纯 磨玻璃密度 结节 定 义为 低危 结 节 ，建 议 年度 CT复 查观 察生 长 性。 结节 具有生 长 性 建 议 手 术 ，无 变 化或 缩 小建 议继续长 期 CT随 访 ，随 访时间 不小于 3年。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （四）多 发 肺 结节 的 处 理 多发 肺结节的 处理原则 主要基于 危险度 最高的 结节 。 对于多发高危险度结节， 应考虑多原发肺癌的 可能性 ，尤其是多 发部分实性及亚实性结节。对此类结节 ， 建议多学科会诊 。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） 五、 肺癌的治 疗 对可疑肺癌的肺结节进行 临床分期 ，检查 方法 包括 支气管镜、胸部及全腹 CT增强， 头颅双倍剂量 MRI增强 ，有条件可行 PET-CT 检查，对于 确诊的肺癌依据 类型和 分期 采 用不同治疗方法。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （一）非小 细 胞肺癌 （ 1） I期肺癌治疗 包括 Ia期（ T1a,bN0M0）和 Ib期（ T2aN0M0），治 疗方法主要是 手术切除 ，肺叶切除、纵隔淋巴结清扫 以期实现 R0切除是首选的治疗方式，完全切除的 Ia期 患 者 不推荐辅助化疗 。对 不能耐受手术 的患者， 立体定向 放疗 （ stereotactic ablative radiotherapy, SABR）可作 为 根治 I期肺癌的可行手段。此外，射频消融（ radio frequency ablation, RFA）也是治疗选择之一，但 RFA不推荐用于靠 近肺部大血管的肿瘤。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （ 2） II期肺癌治疗 II期肺癌包括了 IIa（ T1a-2aN1M0, T2bN0M0 ）期 和 IIB（ T2bN1M0, T3N0M0）期，治疗方 法与 I期肺癌 一样 ，主要是 手术治疗 ，手 术 切除 后 患者应 常规行辅助 化疗 。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （ 3） III肺癌的治疗 III期肺癌包括 IIIa和 IIIb期， III期肺癌为 局部晚期 非 小细胞肺癌。 从治疗观点看，可分为 可切除 和 不可 切 除 两 大类。对 可切除 的局部晚期非小细胞肺癌，建议 治疗方式 为 新辅助化疗 +手术切除 。对 不可切除 的局 部 晚期非 小细胞肺癌标准的治疗模式为 含铂方案化疗 联合 放射治疗 。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （ 4） IV期肺癌的治疗 IV期肺癌的治疗以延长生命、提高生活质量为 主 要目 的。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） （二）小 细 胞肺癌 早期（ I期和 II期） 小细胞肺癌有外科手术治疗指征 者，应施行外科治疗。 IIIa期小细胞肺癌可以先行术前 新 辅助化疗，化疗后病变缓解，重新分期，定为 II期者可 行外科治疗， IIIb期和 IV期小细胞肺癌的治疗主要为化 疗 和放疗。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） 六、小 结 与西方国家相比，我国肺癌发病的危险因素更为复 杂，除吸烟外， 严重的空气污染、生物燃料的使用以及 女性非吸烟者中的肺癌发生，使得我国与这些国家的肺 癌特征有所不同 19,20 。因此在