严重烧伤的麻醉处理

严重烧伤的 麻醉处理 湖南省常德市第一人民医院 1 严重烧伤的麻醉处理 一 概念 严重烧伤是指需要液体复苏和 / 或存在呼吸道烧伤；儿童 10%体表面 积，成人 15%体表面积的烧伤。 2 严重烧伤的麻醉处理 二 烧伤的分类 度烧伤为表皮烧伤；伤及真皮为 度烧伤； 度烧伤为皮肤全层烧伤。 根据机制分为六类： 直接接触热物表面； 火焰烧伤； 热蒸汽 高温液体烫伤； 化学烧伤； 闪光烧伤； 电烧伤。 3 严重烧伤的麻醉处理 三 烧伤的病理 局部 ： 烧伤后局部毛细血管网开始渗漏，血浆 带走水份从毛细血管流失到组织中，造成组织水 肿。气道内 外组织水肿可造成气道阻塞；胸壁 水肿可致呼吸困难；四肢水肿可造成肢体缺血坏 死。这种渗漏可持续 3-36小时。 低血容量和易凝血的特点造成系统脏器灌注不 良，形成所谓的 “ 烧伤休克 ” 。（烧伤休克是由 于局部微循环障碍，缺血缺氧和代谢产物排除受 阻。临床包括：皮肤苍白，脉搏细速，呼吸浅快 ，尿量少，病人渐进性的烦躁和定向力丧失，有 时有意识丧失）。 4 严重烧伤的麻醉处理 全身 ： 早期心肌收缩力下降，主要原因是体液因 子的作用，虽然还没有发现一种特异性的心肌抑制因 子，但损伤组织会释放一系列中分子物质如：白介素 前列腺素 氧自由基 组胺等进入循环系统导致全 身毛细血管通透性增加，回心血量减少；又因烧伤后 肾上腺素受体的亲和力和第二信使生存下降，使心内 血管对内外源儿茶酚胺反应性下降造成心脏收缩功能 下降；冠状血流的减少加剧了心脏收缩功能损伤；此 外，体血管阻力也增加。 三 烧伤的病理 5 严重烧伤的麻醉处理 四 麻醉处理 迅速使伤员脱离烧伤环境：如灭火 断 电 冲洗化学烧伤物等；迅速转入医院治疗 及时为创面敷上清洁和 /或无菌敷料。清理呼吸 道，保证气道通畅；如面部 颈部或口底有烧 伤应积极行气管插管或气管切开；建立有效的 静脉输液途径；采用吗啡或氯胺酮镇痛；置导 尿管观察尿量，评估循环及其灌注情况。 （ 一 ） 一般处理 6 严重烧伤的麻醉处理 四 麻醉处理 （二） 输液及其注意的问题 应尽早液体复苏，根据 ASA烧伤处 理原则（ World Anesthesia 1999.10） 常用补液计算方法如下： 7 严重烧伤的麻醉处理 补充晶体液 24小时需要量 =4%BSA（ 烧伤占体表面 积百分比） Wt。 头 8h给总量的一半；余下量后 16 h 补充。晶体液价格便宜，而且较少造成肺水肿。 补充胶体液 将伤后 36h分成 4， 4， 4， 6， 6， 12六个时 间段，每段补液量 =0.5%BSAWt， 补充胶体液扩容效果 好，有利于维持血压，但后期部分病人可能发生肺水肿 。在确定补液量时，要根据病人血压 心率 尿量 可 观察的其他指标及其末梢循环 血球压积等进行调整。 8 严重烧伤的麻醉处理 同时有以下 4个问题必须注意 ： 1 利尿剂的应用；烧伤早期不宜应用利尿剂。 在烧伤早期，不可因少尿或无尿使用利尿剂。 少尿或无尿的原因首先考虑输液量不足（血容 量不足）。 2 出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿时提示 RBC破坏 和肌肉损伤，它们可以堵塞肾小管 损害肾功能 。所以应增加输液量 保护肾脏 ，另外出现血红 蛋白尿者可用 haptoglobin（ 触珠蛋白）。 9 严重烧伤的麻醉处理 3 血管活性药的应用。当输液量已足而 血压仍 不稳定或尿量过少时，可用血管活性药多巴胺 （输液是否足可根据尿量，还可根据血清钠这一 指标）。 4 呼吸道烧伤的输液，可能需要更大的输液量 ，因肺泡和其他肺组织的毛细血管床的面积较大 ，当烧伤导致这些部位的血管渗透性增高时，将 有大量的水分潴留，呼吸功能障碍和限制水分可 使肺组织的脱水进行性发展，导致肺循环障碍， 加之体循环血容量不足引起休克，导致 ARDS。 10 严重烧伤的麻醉处理 （三）呼吸道的处理 体表烧伤后，随病情发展，部分病人发生喉 水肿导致气道阻塞，当存在气道烧伤 鼻腔存留 灰烬 喘鸣呼吸 声音嘶哑时，应考虑及早气 管插管或气管切开。 某些病例如脑外伤 一氧化碳中毒 由于意 识丧失而失去自主呼吸，也属气管插管或气管切 开的适应症。 11 严重烧伤的麻醉处理 （三） 呼吸道的处理 但某些燃烧物的灰烬滞留呼吸道可成为化学 刺激损伤气道，如氯化物 氨类物质，它们能 穿透粘膜而造成气道损伤，这时我们要权衡气 管插管的利弊及其注意选择导管的大小等。 火焰和热蒸汽的表皮烧伤通常对呼吸道损伤 较小，但如果吸入热蒸汽入肺则会损伤肺泡而 预后不良。 12 严重烧伤的麻醉处理 （三） 呼吸道的处理 留置气管导管或者是无需气管插管的病 人实施鼻饲持续输氧是有效的治疗方法。一 氧化碳血红蛋白在空气中的半衰期是 4h； 纯 氧下 80分钟。有害气体如硫化物 氰化物 氯化物可被吸收，尤其是氰化物中毒，难于 诊断，往往迅速发生紫绀 代酸等等，需予 对抗剂及机械通气治疗。 13 严重烧伤的麻醉处理 （ 四 ） 麻醉用药的临床思考 1 应注意的药代学上的几个特点： 水溶性药物分布容积增加； 提高了细胞外液与细胞内液的比例； 由于蛋白质的丢失，药物与血浆蛋白结 合减少，一些药物分解发生改变； 由于烧伤患者的高代谢和高体温导致药 物半衰期的改变。 14 严重烧伤的麻醉处理 2 烧伤后 1周机体开始表现出对非去极化肌 松药耐药，且可持续到烧伤愈合后 18个月； 其药效学研究认为烧伤使局部和其他部位肌 肉的 Ach受体药上调，从而使之对非去极化 肌松剂耐药，而对去极化肌松剂敏感性增加 ，在严重烧伤后两天至两年内避免使用琥珀 胆碱以防止造成高钾血症。给予吗啡 氯胺 酮等药物镇静镇痛有助于患者恢复 。 3 麻醉用药 -OH仍不失为一种选择的药 物。 15 严重烧伤的麻醉处理 （ 五 ） 麻醉监测 大面积烧伤或被动体位导致麻醉监测困难 。其监测的项目包括血压、脉搏、尿量、红 细胞压积、中心静脉压等，此外还应监测酸 碱平衡、 SpO2等。 16 严重烧伤的麻醉处理 1 有心脏病史或一氧化碳误吸的病 人一定要监测心电图。 2 对于延迟治疗的严重休克患者安 置漂浮导管监测肺嵌压（ PWP） 和心 脏指数等各项指标，是否一定必须目前 尚有争议。若应用者也不宜长期留置以 防感染。 17 严重烧伤的麻醉处理 3.中心静脉通路最好每 72小时变换一次。也要 避免建立不必要的周围