颅内和椎管内血管性疾病

颅内和椎管内血管性疾病 颅内和椎管内血管性疾病 目的要求目的要求 1 了解急性出血性脑血管病的种类、病因。 2 掌握动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、 高血压脑出血的诊断、鉴别诊断和治疗原则。 自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断 临床表现 脑动脉瘤 脑瘤卒中 发病年龄 出血前症状 血压 复发出血 意识障碍 脑神经麻痹 偏瘫 眼症状 CT检查 脑血管造影 40-60岁 无症状或动 眼神经麻痹 正常或增高 常见 多较严重 II-VI脑神经 少见 玻璃体出血 蛛网膜下腔 高密度 动脉瘤 35岁以下 常见癫痫发作 正常 年出血率 2% 较重 无 较常见 可同向偏盲 增强可见 AVM 影 动静脉畸形 动静脉畸形 50岁以上 高血压史 增高 可见 较重 少见 多见 眼底动脉硬化 脑萎缩或脑梗 死灶 脑动脉粗细不均 动脉硬化 30-60岁 颅内压高和 病灶症状 正常 少见 较重 颅底肿瘤常见 常见 视乳头水肿 增强后可见脑瘤影 有时可见肿瘤阴影 破裂脑动脉瘤破裂脑动脉瘤 Ruptured Cerebral Aneurysm 正常脑的动脉系统正常脑的动脉系统 大脑中动脉 大脑后动脉 颈内动脉 基底动脉 前交通动脉 椎动脉 大脑前动脉 后交通动脉 Willis 动脉环动脉环 脑动脉瘤脑动脉瘤 分类： 先天性、动脉硬化性、感染性、外伤性 好发年龄： 40-60岁中老年者 好发部位： 颅底血管分歧部 Willis 动脉环的前部 80% 颈内动脉 30% 大脑前动脉 30% 大脑中动脉 20% 椎动脉、基底动脉 5% 其它 15% 破裂主要原因： 脑血管自身的老化 与血压有关 其它因素 破裂脑动脉瘤临床症状破裂脑动脉瘤临床症状 脑膜刺激症状 意识障碍 * 体温上升 脑内、脑室内血肿 交通性脑积水 脑血管痉挛 颅外症状 其它 (主要由蛛网膜下腔出血的程度决定 ) 头痛 * 恶心、呕吐 颈强直 步行障碍、痴呆、尿失禁 偏瘫 失语 意识障碍等 心律失常 (窦性心动过缓 67%) 视网膜出血 20-40% 影像诊断影像诊断 CT 急性期所见：急性期所见： 沿颅底脑脊液池走行的高密度区沿颅底脑脊液池走行的高密度区 * 发病 5日以内时多可诊断蛛网膜下腔出血 * 即使是阴性所见，也不能否定动脉瘤存在 影像诊断影像诊断 DSA 是确诊的方法是确诊的方法 (确诊率确诊率 98% ) 注意： * 有必要行全面的血管检查 * 进行详细的检查 (采用扩大摄影、立体摄影、回转摄影等 ) * 发病后 6小时以内行脑血管摄影有再破裂危险 影像诊断影像诊断 3D-CT Angiography 对脑动脉瘤的对脑动脉瘤的 诊断率诊断率 95% 以上以上 可诊断出可诊断出 1mm以上的动脉瘤以上的动脉瘤 可作为模拟手术的手段可作为模拟手术的手段 治疗方针治疗方针 除外科手段处理外无根治疗法除外科手段处理外无根治疗法 再出血 脑血管痉挛 脑积水 绝对安静卧床 控制血压 去除外界刺激及心理负担 早期手术 补充血容量 高血压疗法 3H 疗法 术中、术后脑池灌流 药物预防 脑室腹腔分流术 (V-P shunt) 手术疗法手术疗法 早期手术的优点： *可防止再出血 *可去除蛛网膜下腔血肿 *可开始实行 3H疗法 *粘连轻微，较易行夹闭术 *Neck-clipping *Neck-ligation *Trapping *Plastic-coating 脑动脉瘤 Clip Acom-AN 视神经 (左侧 ) 左大脑前动脉左大脑前动脉 (A1) Rt.MCA-AN Lt.MCA-AN 颅内和椎管内动静脉畸形 动静脉畸形 Arteriovenous malformations， AVM 海绵状血管瘤 Cavernous hemangioma 毛细血管扩张 Telangiectases 静脉畸形 Venous malformations 静脉曲张 Varices 颅内动静脉畸形 * 病因： 先天性 脑血管异常 * 形成原因： * 好发年龄： 20 40 岁 * 好发部位： 顶叶、额叶、颞叶 * 畸形血管团间杂有变性的脑组织 * 病变周围脑组织因缺血而萎缩 脑局部缺乏毛细血脑局部缺乏毛细血 管，脑动静脉短路管，脑动静脉短路 脑局部缺血脑局部缺血 反复出血反复出血 流入动脉流入动脉 (feeder) 病灶病灶 (nidus) 引流静脉引流静脉 (drainer) 脑沟型 脑回型 颅内动静脉畸形临床表现 颅内杂音颅内杂音 眼球突出眼球突出 幕下幕下 AVM症状症状 出血出血 血管扩张 血管破裂 盗血现象 头痛头痛 周围脑组织 破坏相对缺血 抽搐抽搐 SAH 脑内血肿 硬脑膜下血肿 智力障碍智力障碍 进行性神经功能障碍进行性神经功能障碍 运动感觉功能减退 失语、偏瘫、偏盲 与部位有关的症状 AVM 颅内动静脉畸形临床表现 1 出血 2 抽搐 3 头痛 4 神经功能缺损 5 其他症状体征 多发生于脑内，多发生于脑内， 1/3为为 SAH， 占占 SAH的的 9% 30-65% 的的 AVM的首发症状的首发症状 20-40岁多见，年轻者的出血危险高于老年者岁多见，年轻者的出血危险高于老年者 未破裂未破裂 AVM的年出血率为的年出血率为 2% 成人 21-67% 以抽搐为首发症状 一半以上发生于 30岁前 多见于额、颞部 AVM 与供血动脉、引流静脉及窦的扩张有关 与 AVM小量出血、脑积水、颅内压增高有关 颅内动静脉畸形 影像学诊断 1 CT 2 MRI 3 AG 未破裂 AVM： 混合密度、高密度；钙化 +；周围改变 病灶被增强；境界不规则；不均一 破裂 AVM： 大脑皮质下高密度区； SAH T1及及 T2均为血管无信号区均为血管无信号区 正常血管以外的走行、病灶正常血管以外的走行、病灶 三维立体增强 MRA 术中所见 颅内动静脉畸形的治疗 1 手术切除 2 放射治疗 3 介入神经放射治疗 4 各种治疗后的复查 最根本的治疗方法最根本的治疗方法 对于伴出血需急诊手术病人对于伴出血需急诊手术病人 应先行血肿清除，二期切除应先行血肿清除，二期切除 AVM 适用于手术切除后残存者适用于手术切除后残存者 直径小于直径小于 3cm 注意治疗期间仍有出血危险注意治疗期间仍有出血危险 术前 1-2周，应用 IBCA胶 了解治疗情况 AVM的重症度分类 (Spetzler等， 1986) 重症度重症度 (Grade) = 大小大小 + 脑机能脑机能 + 引流静脉引流静脉 特征 分数 大小 小 (6cm) 脑机能 无 有 引流静脉 表浅 深部 1 2 3 0 1 0 1 颅内动静脉畸形治疗方法的选择 影像诊断确诊 Spetzler评分分级 I 级级 II 级级 III 级 IV 级 手术切除手术切除 放射治疗 症候性 非症候性 保守治疗 AVM 脊髓血管畸形 * 性差： 男性 女性 * 好发年龄： 20-40岁 （ 80% ） * 主要病种： AVM、 海绵状血管瘤 * 病情发展 缓慢 * 好发部位： 下胸 -腰 -骶段 脊髓血管畸形临床表现 1 脊髓受压 2 出血 3 急性疼痛 4 其它： 间歇性跛行、四肢力弱、 瘫痪、括约肌障碍 脊髓血管畸形 诊断和治疗 诊断 1 脊髓碘油造影 2 MRI 3 脊髓血管造影 治疗 手术切除为主 介入治疗 Th7 L1 AT M53 AV fistula single coil type 颈动脉海绵窦瘘 Carotid-cavernous fistula 病因 头部外伤头部外伤 颅底骨折颅底骨折 硬脑膜动静脉畸形破裂硬脑膜动静脉畸形破裂 海绵窦动脉瘤破裂海绵窦动脉瘤破裂 特发性特发性 海绵窦和静脉通路的上方视 海绵窦部颈内动脉近旁构造 颈内动脉海绵窦漏的分类颈内动脉海绵窦漏的分类 (BALLOW) 颈动脉海绵窦瘘的临床表现 1 颅内杂音 2 突眼 3 眼球搏动 4 眼球运动障碍 5 三叉神经障碍 6 眼底征象 如机器轰鸣声 持续性 压迫患侧颈总动脉可减低或消失 数日内显著，后可停止进展 结膜充血水肿 眼睑充血、水肿、外翻 眶部及额部静脉怒张、搏动 可累及双侧 见于 85-90% 患者 第一支常被侵犯 疼痛、角膜感觉减退 视乳头水肿 视网膜血管扩张、出血 视神经萎缩 视力下降、失明 颈动脉海绵窦瘘的诊断 经股动脉插管全脑血管造影经股动脉插管全脑血管造影 颈内动脉与海绵窦产生短路 压迫健侧颈内动脉，可发现瘘口 IC床突上段、 MCA、 ACA不易充盈 海绵窦、蝶顶窦、眼静脉等在动脉期显影并扩张 SAI T M31 97年 4月 18日