中日病例讨论ppt课件

病例分享 目录 n 病例介绍 n 病史 n 检查及诊断 n 治疗方案 n 病例总结 n 关注问题 叶淑清，女性， 55岁 ， 2012-09-13入院。 主 诉 ： 间 断口渴、多 饮 、消瘦 15年，大便干稀不 调 10年。 入院 时 症 见 ：乏力，口渴，咽干，口苦，多 饮 ， 头晕 ，体位改 变时 有黑蒙， 时 有摔跤， 视 物模糊 ，手足及后背 发 凉，皮肤干燥脱屑，汗出减少， 时 有咳嗽，无咳痰，大便秘 结 ， 6-7日一行，夜尿 2-3次，小便次数增多，尿中有泡沫， 纳 少，眠可 。 查 体：卧位 Bp175/85mmHg，立位 Bp80/60mmHg，双 侧 上眼 睑 水 肿 ， 睑结 膜色淡， 四肢肌肤干燥脱屑，心肺腹未 见 明 显 异常，双下 肢 轻 度水 肿 ，双足背 动 脉可触及， 10g尼 龙丝试 验 阳性。 一 病例介绍 n 现病史： 患者 1997年 因口干、多 饮 、消瘦就 诊 于 顺义县 医院， 诊 断 为 “2型糖尿病 ”，后 间 断服用 优 降糖、二甲双胍、消渴丸控制 血糖。 2002年无明 显 原因出 现 腹泻 ，每日十余次，后逐 渐转为 腹 泻与便秘交替，以腹泻 为 主，未予特殊治 疗 。 2007年 因血糖控制 欠佳于 改 为 胰 岛 素 皮下注射控制血糖，血糖波 动较 大，期 间 曾反 复 发 生低血糖，目前使用 优 泌林 R早中晚各 6单 位皮下注射，来得 时 12单 位睡前皮下注射。 2012年 7月 腹泻加重就 诊 于 顺义 中医院 ， 查 尿常 规 ：蛋白 质 （ +），肌 酐 ： 120umol/l,诊 断 为 “糖尿病 性腹泻 ”、 “糖尿病周 围 神 经 病 变 ”、 “糖尿病 肾 病 ”、 “慢性 肾 功能不 全代 偿 期 ”， 对 症治 疗 好 转 后出院。住院期 间 多次出 现 起床后摔 倒，一 过 性黑蒙， 查头颅 CT，未 见 明 显 异常。患者自 诉 晨起空 腹 饮 用咖啡后症状改善。 2012年 8月 31日 晨起空腹 饮 用咖啡后出 现 呕吐咖啡色胃内容物、便血，再次就 诊 于 顺义 中医院， 诊 断 为 “急性消化道出血 ”，予 对 症治 疗 后 大便 转为 秘 结 ，三至四日一行 。 二 病史 二 病史 n 既往史： 2012年 1月 诊 断 为 “高血 压 病 ”，血 压 最高达 200/110mmHg,间 断服用拜新同、博 苏 ，因 时 有血 压 偏低 已停 药 2个月； 2010年行双眼白内障手 术 。 n 个人史： 否 认 吸烟及 饮 酒史。近 1年晨起空腹 饮 用咖啡 ， 饮 食不 规 律。 n 家族史： 父母已逝，母 亲 有 2型糖尿病，父 亲 有 脑 血管 病史。 n 身高 170cm 体重 66.0Kg BMI 22.83Kg/m2 n 卧位 Bp： 175/85mmHg， 立位 Bp： 80/60mmHg ， HR:80次 /分， 24h出入量：入量： 1360mL,出 量： 2600mL n 双 侧 上眼 睑 水 肿 ， 睑结 膜色淡，四肢肌肤干燥脱 屑，心肺腹未 见 明 显 异常，双下肢 轻 度水 肿 ，双 足背 动 脉可触及，四肢肌 张 力无异常，腱反射偏 低，病理征未引出。 10g尼 龙丝试验 阳性。 三 查体 n HBA1c： 9.1% n 血常 规 ： RBC： 3.211012 HGB： 9.2g/L n 尿常 规 ：蛋白 质 （ +） ,尿比重： 1.005 n 肝功： ALB： 29g/L n 肾 功：正常 n 血脂：正常 n 24小 时 尿蛋白定量： 4.09g/L/24h，尿量： 4500mL n 尿微量白蛋白 :150mg/L n 叶酸、 B12、甲状腺功能均正常 n 眼底 检查 ：双眼人工晶体，双糖网光凝 术 后，高血 压动 脉硬化性 视 网膜病 变 3期 n 血管超声：双下肢 动 脉硬化，双下肢 动 脉尚无明 显 缺血。 四 化验及检查 24h 动态血压监测 心率： 87次 /分 最高血压： 184/129mmHg 最低血压： 77/84mmHg 收缩压标准差： 27.1mmHg 舒张压标准差： 19.1mmHg n 1.2型糖尿病 n 糖尿病 肾 病 IV期 n 糖尿病周 围 神 经 病 变 n 糖尿病自主神 经 病 变 糖尿病胃 轻瘫 体位性低血 压 n 糖尿病 视 网膜病 变 光凝 术 后 n 2.高血 压 病 3级 很高危 组 n 高血 压动 脉硬化性 视 网膜病 变 3期 n 3.贫 血 n 4.低蛋白血症 n 5.颈 椎病 五 入院诊断 六 初步治疗方案 n 1、 控制血糖： 优 泌林 R、来得 时 n 2、 控制血 压 ： 施慧达 2.5mg 1次 /晚 n 3、 营 养神 经 、 纠 正 贫 血： 注射用腺苷 钴 胺 1.5mg 1次 /日 , 鼠神 经 生 长 因子 30ug 1次 /日 n 4、 改善 头晕 症状 ：天眩清注射液 n 5、 监测 血糖 n 6、 监测 24小 时动态 血 压 ，行 头 部 MR明确体位性低血 压 的原因。 治疗经过 n 9月 14日 MR头 部平 扫 ： 1、 颅脑 MR平 扫脑实质 内未 见 明 显 异常 2、左 侧 上 颌窦 炎症。 n 9月 19日 请 神 经 内科会 诊 ：考 虑 体位性低血 压 原因待 查 ， 颈 椎病交感型、嗜 铬细 胞瘤可能性大，建 议颈 椎 MRI， 肾 上腺相关 检查 。 n 9月 18日 查 促 肾 上腺皮 质 激素、皮 质 醇、血 浆肾 素活性、 血管 紧张 素 、血 浆醛 固 酮 均正常。 n 9月 19日双 肾 上腺 CT平 扫 ：左 侧肾 上腺内 侧 支稍粗，建 议 进 一步 检查 。双 肾 上腺 MR示：左 侧肾 上腺体部可疑局部 增粗， 请结 合 临 床，必要 时 复 查 。 n 9月 19日 颈 椎 MR平 扫 ： 1、 颈 椎退 变 ：曲度直，骨 质 增生 ， 颈 椎 3-4、 4-5、 5-6、 6-7、 颈 7-胸 1椎 间盘 不同程度突出 ，椎管窄，部分椎 间 孔窄， C5-7局部 颈 髓受 压 。 2、 颈 6、 7椎体 终 板炎。 治疗经过 n 9月 24日 请 骨科会 诊诊 断 为 ： 颈 椎病， 颈 椎骨性关 节 炎 ，建 议 ：手 术 指征明确，待血糖 调 整 满 意后可手 术 治 疗 。 暂 予甘油果糖、注射用骨 肽 治 疗 ， 继续应 用 营 养神 经 药 物。 n 9月 24日予甘油果糖 1瓶 2次 /日 -减 轻 神 经 根水 肿 ，注射用 骨 肽 8支 1次 /日 -调节 骨代 谢 。患者 头晕 有所 缓 解。 n 9月 23日患者无明 显诱 因双足底足跟 处 、足前掌受 压 部位 出 现 多个水疱，水疱周 围 无明 显红肿 疼痛，疱 浆 澄清， 最大直径 约 4cm，最小直径 约 1cm。患者行走 时 将水疱 挤 破，予甲磺酸左氧氟 杀 星、乳酸依沙 吖啶 局部 换药 。 n 9月 27日神 经 心理学 测评 示：中重度抑郁伴焦 虑 状 态 。 四 血糖监测及胰岛素治疗方案 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 0am 3am 治 疗 09-13 10.3 8.4 12.2 17.3 18.3 6-6-6-12 优 R-优 R-优 R-来 09-14 9.5 12.3 8.3 7.2 7.4 9.9 12.0 6-6-8-12 优 R-优 R-优 R-来 09-15 8.7 14.7 8.5 9.1 同上 09-16 4.6 7.2 5.9 同上 09-17 4.8 13.8 14.1 15.3 9.0 7.2 7.2 同上 09-18 5.0 7.2 10.0 4.1 同上 09-19 8.3 10.5 9.5 6.8 4.7 14.2 15.7 10.8 6-6-4-12 优 R-优 R-优 R-来 09-20 10.5 8.5 7.3 9.7 15.0 14.1 6-6-6-12 优 R-优 R-优 R-来 四 血糖监测及胰岛素治疗方案 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 0am 3am 治 疗 09-21 3.9 5.1 4.1 7.2 9.0 4.3 7.2 8-6-6-8优 R-优 R-优 R-来 09-22 3.7 6.7 4.2 9.5 13.0 8.4 同上 09-23 7.0 7.9 4.4 3.4 9.5 10.0 10.2 3.8 8-6-6-4优 R-优 R-优 R-来 09-24 6.9 2.9 8.0 4.7 同上 09-25 8.1 5.1 11.3 9.9 7.8 3.8 11.2 同上 09-26 8.7 6.0 10.0 7.3 9.7 8.4 同上 09-27 8.6 9.1 7.7 2.8 同上 四 血糖监测及胰岛素治疗方案 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 0am 3am 治 疗 09-29 5.9 15.6 8-6-6 乐 -乐 -乐 09-30 9.3 8.7 3.2 15.0 14.1 8.5 13.1 同上 10-01 11.7 6.8 4.9 同上 10-02 10.0 4.8 同上 10-05 3.1 5.3 7.9 15.6 9.2 同上 10-08 7.8 11.1 12.1 18.5 12.7 同上 10-09 12.4 11.8 10.3 6.6 4.4 8-8-8 乐 -乐 -乐 10-10 10.8 10.2 5.9 11.7 13.5 同上 四 血糖监测及胰岛素治疗方案 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 0am 3am 治 疗 10-11 4.7 6.4 14.4 8.0 8-8-8 乐 -乐 -乐 10-12 8.8 7.0 8.0 5.9 6.2 7.3 同上 10-13 8.8 14.6 7.1 7.9 5.4 14.9 13.8 同上 10-14 10.7 12.8 12.4 7.4 6.6 10.5 8.1 同上 10-15 10.0 同上 n 本患者 为 老年女性， 营 养状况 较 差， 饮 食不 规 律，血糖波 动较 大，反复低血糖。 n 本患者糖尿病病程 较长 ，糖尿病并 发 症 较 多，糖尿病胃 轻 瘫 、糖尿病 肾 病、糖尿病 视 网膜病 变 均已出 现 ，糖尿病微 血管病 变 广泛，考 虑 体位性低血 压 可能原因 为 ： 1、糖尿病 周 围 神 经 病 变 ，糖尿病自主神 经 病 变 ； 2、 颈 椎病。 n 本患者后期出 现 双足底水疱，考 虑 存在糖尿病性疱病，文献 研究多 认为 与糖尿病微血管病 变 、神 经营 养不良、代 谢 异 常相关。 n 本患者同 时 合并