中重度颅脑损伤患者需要镇静吗ppt课件

2 中重度颅脑损伤患者镇静剂应用比例高 北美和欧洲 15国参加、纳入 2177例患者的流行病学调查，显示 90%以上的 中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂 Hukkelhoven CW, et al. J Neurosurg. 2002;97(3):549- 57. ICP：颅内压 3 指南推荐重度颅脑损伤患者需镇静 Surgical Neurology 72 (2009) S2:66S2:74 严 重 颅脑损伤 躁 动 或 颅 内 压 升高患者 选择 性 应 用 镇 静 -（ C级 推荐） 病例分享 这个颅脑损伤患者看上去安静吗？ 此颅脑损伤患者各项监测指标 强化镇静试试？ 5mg 咪唑安定静推！ 此病例镇静后的监测指标 8 此病例镇静前后的主要指标的对比 BIS:脑电双频指数； ICP:颅内压监测； CPP:脑灌注压 ICP/ 明显 下降 9 颅脑损 伤患者 躁动； 疼痛； 吸痰； 咳嗽； 插管。 血压升高 胸腔内压升高 颈静脉回流受阻 脑血流增加 脑氧代谢率增加 缺氧颅脑损伤 缺血性脑损害 大脑自动调节丧失 ，需要镇静 颅内压升高 脑血容量镇静 镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率 镇静后指标改善最可能的原因 10 镇静还能为颅脑损伤患者带来 哪些临床益处 利益 1：镇静可以改善重度颅脑损 伤患者的 ICP和脑氧代谢率 11 ICP为颅 内 压 ， CPP为脑 灌注 压 ， JOS为颈动 脉血氧 饱 和度 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 利益 2：镇静能够改善大脑血管自 我调节作用 Anesth Analg 2010;111:1279. 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节 ，而丙泊酚没有此作用 * P 0.05 (与基线相比 ) P 0.05 (与安慰剂和对照组相比 )*, GainLF(cm/s/mmHg) 注：用咪达唑仑镇静时， gainLF显 著下降，提示从平均动脉压震荡到 脑血流波动的转换，即改善大脑血 管的自我调节功能 13 益处 3：镇静可提高癫痫持续状态的控制率 癫 痫 持 续 状 态 控 制 率 入选 1168例癫痫状态患者 14 益处 4 ： 辅助低温治疗方面，咪达 唑仑比丙泊酚应用更加广泛 低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战 对 68个 ICU现状进行调研，辅助低温治疗时所应用的镇静剂比例 Jiang JY, et al.J Cereb Blood Flow Metab. 2006 ;26(6):771-6. 15 益处 5 镇静、镇痛的基础益处 1. 缓解疼痛、焦虑和躁动，降低 应激反应 2. 减少并发症 3. 提高人工气道和机械通气的耐 受性 4. 利于医疗和护理操作 颅脑损伤患者根据 GCS评分设定镇静目标 GCS:格拉斯昏迷评分 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 咪达唑仑 降低 重度颅脑损伤患者的 ICP和脑氧代谢 率与丙泊酚相似 18 ICP为颅 内 压 ， CPP为脑 灌注 压 ， JOS为颈动 脉血氧 饱 和度 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 在改善大脑血管自我调节功能方面 ，咪达唑仑明显优于丙泊酚 Anesth Analg 2010;111:1279. 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节 ，而丙泊酚没有此作用 * P 0.05 (与基线相比 ) P 0.05 (与安慰剂和对照组相比 )*, GainLF(cm/s/mmHg) 注：咪达唑仑镇静时， gainLF显著 下降，提示从平均动脉压震荡到脑 血流波动的转换。 咪达唑仑 比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高 20 该研究连续入选 65例入院 5个月的需要机械通气的创伤患者， 73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输 注 0.10.35mg/kg/h， 2%丙泊酚持续输注 1.56mg/kg/h。 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 P0.01 P0.01 给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。 镇静因高甘油 三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数 停用镇静剂后 咪达唑仑 比 丙泊酚 对颅脑损伤患者更有利 21 Sandiumenge Camps A, et al.Crit Care Med. 2000;28(11):3612-9. GCS评分 该研究连续入选 63例入院 5个月的需要机械通气的创伤患者， 73%为严重颅脑损伤。咪 达唑仑持续输注 0.10.35mg/kg/h， 2%丙泊酚持续输注 1.56mg/kg/h。 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 颅脑损伤 继发性癫痫 Minerva Anestesiol 2011； 77:1-2 5-25% 咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率 Shorvon S and Ferlisi M. Brain. 2012,135(Pt 8):2814-28. n=585 n=143 常用镇静剂特点比较 疗效比较 对癫痫治疗效果的比较 安全性比较 咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定 P0.01 国外医学护理学分册 2003年第 22卷第 11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚 国外医学护理学分册 2003年第 22卷第 11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2 心 率 丙泊酚在 NICU中 PRIS发生率高达 10.4% 31 Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70. Roberts R, et al. Crit Care Med 2008; 36:A180. Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. PRIS:丙泊酚输注综合征 颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量推荐 32 镇静剂 单次给药 持续给药 指 南 推 荐 硫酸吗啡 0.010.15mg/kg 4 mg/h，按需滴定，可被纳洛酮逆转 咪达唑仑 0.020.08mg/kg 24 mg/h，可被氟马西尼逆转 芬太尼 2 g/kg 25 g/(kg.h) 舒芬太尼 1030 g 0.052 g/kg 丙泊酚 0.5 mg/kg 2075g/(kg.min)， 5 mg/(kg.h) 镇静剂 单次给药 持续给药 隆 德 概 念 推 荐 芬太尼 - 25g/(kg.h) 硫喷妥钠 2-3mg/kg 0.53mg/(kg.h) 咪达唑仑 - 520mg/h 美托洛尔 0.030.05mg /kg68 iv 相应剂量持续输注 剂量推荐 咪达唑仑 是 颅脑损伤患者理想 的 镇静剂 序号 理想镇静剂特点 咪达唑仑 1 起效快 + 2 恢复快 + 3 易滴定 + 4 清除率可预测 + 5 降低颅内压 6 降低脑血流 7 降低脑氧代谢率 8 维持大脑自身动态调节功能 9 维持脑血管对脑 PaCO2的正常反应性 10 价格低廉 11 心血管抑制反应小 Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):120-6. 北美和欧洲 15国的流行病学调查显示颅脑损伤患者普遍应用镇静剂 临床实践和指南推荐均提示颅脑损伤患者需要镇静 镇静对颅脑损伤患者除带来和其他重症患者相同的镇痛镇静的基础益处，还带来诸多专科益 处：如降低 ICP、改善脑氧代谢率、改善大脑血管的自我调节作用、预