医院医疗质量提升年活动实施方案.docx

医院医疗质量提升年活动实施方案 各科室： 为切实提高医疗质量，完善安全检查，构建和谐医患 关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便 、价廉的医 疗服务，根据卫生部 XX 年医疗质量万里行活动方案及全 国百姓放心示范医院动态管理第三周期的要求，结合我 院实际工作情况，制定了我院XX 年度医疗质量提升年活 动实施方案，该方案经过医院七届一次职工代表大会全 体代表表决通过，现予以下发实施，请经各科室按照活动 实施方案要求，认真学习落实。 一、活动动员阶段： 医疗质量与安全是医疗服务工作永恒的主题，开展医 疗质量提升年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促 进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项 重大举措。医院将利用一年的时间，采取切实措施，强化 医疗质量提升。全体医护人员要提高认识，结合各自实际， 对照重点要求，制定切实有效的改进措施，确保医疗质量 提升年活动各项目标的顺利完成。 二、活动实施阶段： 搞好科室规范化、标准化建设，改善就医环境 1、优化流程简化环节，科室布局合理，提高挂号收费 取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间，每季度搞 好文明窗口的评比工作。 2、采取措施缩短各种检查、报告等候时间。 3、为患者提供清洁、舒适、温馨的诊疗环境和便民服 务措施。 4、部分科室更加细化，外科系统分成四个病区；妇产 科分成妇科和产科两个病区；急诊科医护人员实行部分固 定和部分轮转相结合；肿瘤专业归属临床消化感染科并建 肿瘤专业门诊；建立质控科和接访室。 5、借鉴外地经验，把住院药房、门诊中西药房合并管 理，把放射科、CT 室及 MRI 合并管理设为影像学科。 规范诊疗行为，提高优质的医疗服务 1、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，核 心制度执行到位，其中疑难危重病例讨论，手术前讨论， 死亡病例讨论率要求达到 100%，对病历管理要重点加强运 行病例的实时监控与管理。 2、按照卫生部要求，做好临床路径的管理，按临床路 径的标准去做，规范我们诊疗行为，今年每个临床科室至 少试行一种疾病的临床路径。 3、临床用血科学、合理、成份输血率90%。全血成 份输血适应症符合率达 100%。无输血安全事故发生。 4、 改善医疗服务，满足病人需求。病区临床医师在 岗率 100%，规范开展护理服务，危重病人基础护理合格率 90%护理病区病人满意度达 90%以上。 5、 严格依法执业，加强职业道德和行业作风建设， 树立良好的医德医风。医护人员持证执业率要基本达到 100%， 患者和社会对医院医疗服务的满意度 90%以上。 加大检查考核力度，落实医疗责任追究制度 根据执业医师法、医疗事故处理条例及医 师定期考核办法、处方管理办法、医院处方点评 管理规范等有关法律法规，制定奖惩规定，并认真检查 考核。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊 疗护理规范，常规做到依法执业、行为规范。 2、医疗、护理、药事、院感等各质量管理小组做到每 周有质量检查重点。每月有质控小结、每季度有质控工作 通报，并及时研究处理医护质量问题，每季度各检查小组 对内、外两大系统进行交叉检查。 3、建立医务人员违法违规奖惩制度，依法查处违反行 为并予以处罚。 4、按照医师及护理定期考核办法制定本院医师、 协议医师、护士、协议护士考核办法，做到公平公正。 毕业年限 15 年以上的中级专业技术人员每年考一次， 考试时间规定在 11 月份。 毕业年限 15 年以下的中初级专业技术人员每年考两 次考试时间定在上半年 4 月份和下半年 11 月份。 理论考核内容：医疗护理核心制度的落实和一些工 作中存在的薄弱环节，内容结合今年卫生部、省卫生厅重 点要求的操作考核内容： 医疗：基础知识及相关专业理论考试，相应专业的操 作。 护理：23 项护理技术操作规范 对协议用工的考核每年四次考核办法见医务科、护 理部、总务科制定的考核内容。 对协议用工的考核，医院成立考核小组： 组 长：祝传新 副组长：焦同生 曹玉霞 成 员：苗立明 李艳玲 仪孝冉 王凤英 张汉斌 于秀莲 对每次的考核成绩进行公布。 5、执行处方管理办法、医院处方点评管理规范 加强处方规范管理，按药品通用名开处方，探索开展处方 点评工作，登记并通报不合理处方。 6、通过“卫生强基工程”，中级以下医疗专业技术人 员分批分次到山东省立医院学习，如果不学习培训，晋级 后医院不予以聘用。 7、医疗组织主任夜查房，护士长继续坚持夜查房，3 个人一组，每周至少两次，夜查房遇到问题及时处理。 落实患者安全目标，构建和谐医患关系 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性 健全与完善各科室患者身份识别制度。在标本采集、 给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度， 应至少同时使用 2 种患者身份识别方法，如姓名、床号等。 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患 者沟通，作为最后确认的手段，以确保对患者实施正确的 操作。 建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、 用药前、输血前等诊疗活动是辨识患者的一种有效的手段。 职能部门落实督导职能，有记录。 2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序，做到正确执行医嘱 在通常诊疗活动中医务人员之间进行有效沟通，做到 正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师 下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施 双重检查。 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的 检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报 告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使 用。 3、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误 择期手术在手术医嘱下达之时，该手术前的各项准备 工作必须全部完成。 手术科室共同合作制定与执行“手术部位识别标识制 度”。 手术科室共同合作制定与执行“手术安全核查”与 “手术风险评估制度”以及工作流程。 4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要 求 手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和 手部卫生实施规范，配置有效便捷的手卫生设备和设施。 操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循 无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求进 行处理。 5、提高用药安全 加强诊疗区药柜内的药品管理。 加强有误用风险的药品管理制度。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应严格核对程 序，且有签字证明。 在开据与执行注射剂的医嘱时要注意药物配伍禁忌。 制定输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应 措施。 按照抗生素使用规范合理应用抗菌药物。 6、建立临床实验室“危急值”报告制度 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重 症监护病房等部门的急危重症患者。 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤 其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、 交接、处理的规定，并认真落实。 7、防范与减少患者跌倒事件发生 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿 童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀 扶、请人帮助或警示标志等办法防止患者跌倒事件发生。 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置 合理. 8、防范与减少患者压疮发生 建立压疮风险评估与报告制度和程序。 有压疮诊疗与护理规范实施措施。 9、主动报告医疗安全事件 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全事件的制度 与措施。 鼓励医务人员积极参与卫生部医政司主办的医疗安 全事件报告系统网上报告活动。 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 10、鼓励患者参与医疗安全 针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相关的健康知 识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告 知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 设置接待患者投诉的接访室。 加强突发公共卫生事件医疗救治能力建设，提高医疗 紧急救治水平 1、提高急诊科急救能力，值班医师胜任急诊抢救工作、 科学、合理、规范救治。 2、加强急救能力培训并演练，一是考查基本急救准备 情况，二是考查如心肺复苏，中毒等紧急救治情况。 3、做到急诊绿色通道畅通，制度健全、设施设备、急 救物品完好率达 100%，院内病区急诊会诊、抢救 5 分钟内 到达。 加强学习培训，从根本上提高医疗质量 1、制定各科学习计划及考评办法，做到有计划性、有 针对性、有合理性、有成效性。 2、强化“三基三严”训练、有“三基三严”训练计划， 安排、记录考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 3、借卫生强基工程 XX3 年内中层及中、初级人员到山 东省立医院轮流培训，学习新的管理方法及新技术。 4、严格执行卫生部 XX 年下发的病历书写规范，抗生 素临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合 理率及住院病例甲级率90%无丙级住院病例，处方合格率 达到 95%以上。 严格执行卫生部“医院感染管理规范” 1、加强每月对重点科室的物体表面、空气、医护人员 手、使用中的消毒液、内窥镜、血液透析室、进行菌落数 及致病菌监测。 2、加强对复用医疗器械的清洁、消毒、保养工作。根 据卫生部消毒供应中心感染预防与控制技术规范要求 对现有的供应室进行标准化改造，严格区分无菌区、清洁 区、污染区、以利清洁消毒。 3、督促临床科室及时上报感染病例，