医事鉴定制度建立之探讨.docx

医事鉴定制度建立之探讨 【摘要 l 法官需要借助医疗行为过错鉴定对医疗纠纷民事 侵权诉讼中医疗行为过错进行认定。现行的医疗事故 技术鉴定范围过窄，法医鉴定不可避免地存在局限性 和片面性，均不能从事医疗行为过错鉴定。应当扩大目前 医学会组 织专家从事医疗事故技术鉴定的范围，建立医事鉴定 制度，使鉴定工作与民事诉讼相对接，更好地服务于审判 工作。 【关键词】 医疗事故；技术鉴定；制度 【中图分类号】D9194；R05 【文献标识码 1 B 【文章编号】 10079297(XX)020l1903 医疗纠纷发生率和医疗损害赔偿案件数目逐年上升， 患者 向法院提起医疗损害赔偿的民事诉讼案件也逐渐增多。 对这类 案件如何进行专门性鉴定，成为目前民事审判工作研 究的重点 课题之一。国务院出台了医疗事故处理条例(以下 简称条 例)，卫生部发布了相应的配套规章，对医疗事故技 术鉴定进行 了重大改革，以期保证鉴定结论的客观、公正。但在 实践中，医 疗事故技术鉴定与我国现行民事诉讼制度的对接存在 一些问 题，集中表现在医疗事故技术鉴定结论为不是医疗事 故，但是却 存在明显医疗过失的情形下，法院判决医院承担民事 侵权责任。 这与条例第 49 条“不构成医疗事故的，医疗机构 不承担赔偿 责任”出现矛盾。同时，审判中“多头鉴定”、“重 复鉴定”依然存 在。笔者认为，建立医事鉴定制度替代现行的医疗事 故技术鉴 定是解决问题的途径和方法。 一 、医疗侵权行为分析 医疗事故责任是一种民事侵权责任，存在医疗行为过 错但 不构成医疗事故的医疗行为同样也是民事侵权行为。 医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题。医疗 损害 赔偿案件，人民法院一般都是把它作为侵权案件处理 的。 通说 认为，过失侵权行为构成包含下列要件：损害事实、 违法行为与 损害事实之间具有因果关系、行为人主观过错。医疗 损害赔偿 案件审理的难点是对医疗行为的过错和医疗行为与损 害结果之 间的因果关系进行认定，由于法官缺乏专业知识，所 以大部分情 论医疗事故的赔偿责任，杨立新，载 XX 年第 4 期河南省政法管理干部学院学报。医疗损害赔偿责任 学术界有多种观点：侵权责任说、违约 责任说、侵权违约责任竞合说、综合责任说。法院一 般都是把它作为侵权案件处理。最高人民法院关于民事 诉讼若干问题的规定，医疗损害侵 权案件举证责任倒置，患者提起的也是侵权之诉。 120 况下需要借助鉴定结论来判断医疗行为是否存在过错、 损害行 为与损害后果之间是否具有因果关系。法庭委托医疗 事故技术 鉴定的目的也在于认定医疗行为是否存在过错，医疗 行为与损 害后果之间是否存在因果关系。医疗行为是否构成医 疗事故在 民事诉讼中不具有实质性的意义。根据条例对医 疗事故的定 义：医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗 卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规， 过失造成 患者人身损害的事故。根据医疗事故定义及医疗事故 分级标 准，可以得出医疗事故的构成要件。医疗事故的构成 要件包括： 人身损害事实，违法的医疗行为和损害后果具有因果 关系，医疗 行为主观过错。医疗行为具备这四要件则构成医疗事 故，同时 也就构成医疗事故赔偿责任。医疗事故构成要件与侵 权构成要 件相比较，具有一定的一致性，但也有特殊之处。侵 权中的“损 害事实”含义较为广泛，包括生命健康、财产、精神 等一系列的损 害，且无损害程度限制。医疗事故中的损害事实较为 局限，仅限 于“人身损害后果”，且要达到一定程度，至少为 “明显人身损 害”，(1)其他三要件则是一致的。由此可见，医疗事 故的构成与 民事侵权行为的构成具有一定的一致性，构成医疗事 故则构成 民事侵权。医疗侵权行为存在则不一定构成医疗事故。 医疗侵 权的外延大与医疗事故的外延，医疗行为侵权包含了 医疗事故。 不构成医疗事故的医疗行为，只要满足侵权行为的构 成要件，侵 权即告成立，就应承担相应的民事责任。是否构成医 疗事故不 是构成侵权的前提。江苏省高级人民法院民一庭 XX 年 抽查 的 100 件医疗损害赔偿诉讼案件中，仅有 5 件构成医 疗事故。其 余 95 件，虽然医疗事故技术鉴定委员会鉴定为不构成 医疗事 故，但经法院审理查明，其中大部分医疗机构存在过 错。 侵权 行为存在，行为人则应当承担相应的法律责任。条 例第 49 条 第 2 款规定“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔 偿责任”与 民法理论不吻合。有学者认为只有构成医疗事故的法 院才予受 理，这有悖于法理，不利保护当事人的合法权益。医 疗侵权行为 是一般侵权行为，应承担过错责任。但在诉讼中则存 在下列问 题：不构成医疗事故，如何认定医疗行为过错?如何认 定医疗行 为过错与损害后果之间具有因果关系?法院委托何方鉴 定部门 进行医疗行为过错鉴定? 二、当前两种鉴定体制分析 医疗事故技术鉴定与法医鉴定均存在自身的缺陷，不 能从 事医疗行为过错鉴定。 (一)医疗事故技术鉴定范围过窄，与民事诉讼的要求 不相 吻合 根据条例规定，授予医学会组织医疗事故技术鉴 定的权 力。医学会成为组织医疗事故技术鉴定的惟一合法机 构。XX 年 2 月 21 日最高人民法院关于参照(医疗事故处理 条例)审理 医疗纠纷民事案件的通知(法XX20 号)，人民法院 在民事审 判中，根据当事人申请或依职权决定进行医疗事故司 法鉴定的， 交由条例所规定的医学会组织鉴定。医疗事故技 术鉴定机构 法定性与惟一性，使一度混乱的医疗事故技术鉴定中 不存在“重 法律与医学杂志 XX 年第 11 卷(第 2 期) 复鉴定”、“多头鉴定”。 医疗事故的构成要件前文已述及，医疗事故技术鉴定 是对 发生的医疗事件参照医疗事故的构成要件，加以研究 和讨论，判 定是否属于医疗事故及何级、何等的科学鉴定过程。 根据条 例第 31 条，中华医学会制定的鉴定书格式，鉴定结 论包括了 “违法违规事实”、“因果关系”、“责任程度”、 “事故等级”、“对患 者医疗护理学建议”。可见，医疗事故技术鉴定实质 上已经对行 为过错性、违法性、因果关系做出了分析和研究，参 照损害后果， 做出是否属于事故的结论。但是只有构成医疗事故时 鉴定结论 才对这几项内容加以涉及，做出相关鉴定结论。鉴定 结论不构 成医疗事故则均不加以描述。由于医疗事故技术鉴定 的局限 性，最终鉴定结论只能是或者不是“医疗事故”而非 “行为过错”、 “因果关系”之鉴定。 (二)法医鉴定存在局限性和片面性 法医学研究范围可以作如下划分：法医病理学、法医 物证 学、法医临床学、法医毒理学、法医毒物分析学、法 医精神病学。 其中与医疗事故技术鉴定联系较密切的是法医临床学、 法医病 理学。 法医鉴定的范围目前法律暂无明文规定。一般情况下， 法 医从事伤情、伤残鉴定等业务。笔者认为，法医鉴定 不宜鉴定医 疗行为的违法性，医疗行为的过错性，只能进行损害 后果鉴定。 从其研究范围可以看出其偏重于后果鉴定，如伤残等 级鉴定等。 为患者进行诊治的是临床医生，评判其行为过错性， 以及医疗行 为过错和损害后果之间的因果关系，只能由该领域的 专家进行 鉴定。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家， 无法对诊 疗措施的选择、手术指征的掌握等医疗行为做出客观、 合理、公 正的评价。江苏省盐城市卫生局从 1988 年到 1998 年 鉴定的 60 起医疗事件中，对 7 起司法鉴定(法医鉴定)在先的案 件进行了 调查研究。7 例法医鉴定中有 2 例因鉴定结论不准确， 给医疗事 故技术鉴定带来困难。这 2 例均为骨折病人。法医鉴 定先进行 伤残评定，即判定致残原因与医务人员的诊疗行为有 直接的因 果关系，由于缺乏必要的临床经验，忽视了疾病自身 发展的规 律，得出了错误的鉴定结论。 中华人民共和国民事诉讼法第 72 条“人民法院对 专门性 问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定， 没有法定鉴 定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定”。但是 目前医疗行 为过错鉴定，医疗行为过错与损害后果的因果关系鉴 定法律无 明文规定。诉讼中，法院审理的难点是对医疗行为的 过错性和 医疗行为与损害后果的因果关系进行认定。由于目前 的体制导 致“重复鉴定，多个鉴定之间相互矛盾”、“在同一 案件中，既有事 故鉴定又有法医鉴定”。 这一现象加大了审理难度， 不利于诉 讼活动的进行，严重制约了诉讼效率的提高。目前提 供医疗行 为鉴定的只有医疗事故技术鉴定、法医鉴定，但是医 疗事故技术 鉴定和法医鉴定均有自身不可避免的缺陷。必须建立 行之有效 的医事鉴定制度，由医事鉴定机构从事医疗行为过错 鉴定。 卫生部颁布的医疗事故分级标准中做出了详细 描述。 参见江苏省高级人民法院民一庭：关于医疗损害 赔偿纠纷的调查报告，载人民司法)XX 年第 1O 期。 参见王保捷主编：法医学，第 3 版，人民卫生 出版社，XX 年 1 月。 参见陶惠、韩培智：司法鉴定介人对医疗事故技 术鉴定的影响，载江苏卫生事业管理，XX 年第 1 期。 江苏省高级人民法院民一庭：关于医疗损害赔偿 纠纷的调查报告，载人民司法)XX 年第 1O 期。 法律与医学杂志 XX 年第 11 卷(第 2 期) 三、建立统一的医事鉴定制度 本文所指的医事鉴定，指由医学会按照一定程序规则 召集 相关专家组接受司法机关、行政机关或者当事人委托， 独立地对 医疗行为是否存在过错进行鉴定的专业活动。医事鉴 定所进行 的医疗行为过错鉴定包含了医患双方所争议的诊疗护 理行为是 否存在过错，是否造成患者不良损害后果等专门性问 题。 目前的医疗事故技术鉴定组织机构、专家组成、鉴定 程序等 鉴定制度是比较合理的，能够保障鉴定结论的客观、 公正。医事 鉴定的规则、人员组成、鉴定程序、时效、回避等相 关问题均可以 参照目前医疗事故技术鉴定的相关规定执行，由医事 鉴定制度 取代医疗事故技术鉴定制度。 中华医学会章程第 2 条规定，“中华医学会是全 国医学科 学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公 益性、非营 利性法人社团”。医学会是一个独立存在的医学专业 性社会团 体法人，与任何机关和组织不存在经济上、责任上的 必然联系和 利害关系。其完全可以成为医事鉴定的组织者。 同时我们必须肯定，是否属于医疗事故的判定只能由 医疗 领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学 的特点，医 疗纠纷的发生往往涉及多个医学专业，所以需要专家 鉴定组以 合议的方式进行鉴定。专家鉴定组成员来自专家库。 专家库的 成员主要是临床医学专家，同时也包括一定数量的法 医。 其他相关规定同样和医疗事故技术鉴定相一致，这里 不在 赘述。医事鉴定在鉴定范围、鉴定结论、鉴定名称等 方面与医疗 事故技术鉴定相比更加科学。 医事鉴定的范围更加科学。医事鉴定从事的是医疗行 为过 错鉴定。医疗行为过错的外延大于医疗事故。医疗事 故技术鉴 定是行政法规所建立的，具有较强的行政色彩。是否 是事故、事 故等级、责任程度是医疗卫生行政部门处理的依据。 医事鉴定 的范围涵盖了医疗事故技术鉴定的范围，并且侧重于 进行医疗 行为过错鉴定，包括主观过错、行为违反相关法律法 规、因果关 系、责任程度(医疗行为过错参与度)。医事鉴定的范 围与民事 侵权构成要件相吻合，可以协助法官对医疗行为过错 进行认定。 医事鉴定可以应双方当事人或卫生行政部门的要求， 进行医疗 行为过错鉴定的同时，参照卫生行政部门制定的医疗 事故分级 标准进行医事过错等级鉴定。 由于医事鉴定范围的扩大，医事鉴定的结论更加合理。 医 事鉴定结论可以包含以下几点：医方的诊疗护理行为 是否存在 过错，医患双方在医疗纠纷中所占的过错比例，过错 是否给患者 造成损害，过错给患者造成损害后果中的参与度，是 否需要继续 治疗等。其鉴定结论为“是否存在医疗行为过错”， 而不是“是否 是医疗事故”。而医疗损害赔偿是一般民事侵权，实 行过错责任 原则，所以“是否存在医疗行为过错”，解决了医疗 事故技术鉴定 和医疗损害民事赔偿责任认定脱节的问题。医事鉴定 结论具有 针对性，便于法院认清事实，维护当事人的合法权益。 医事鉴定结论是民事审判的证据，是审理医疗纠纷案 件中 对医疗过错进行认定的证据。医事鉴定由于鉴定机构 的惟一性 和法定性，保证了鉴定结论的权威性。医疗损害赔偿 侵权诉讼 中涉及医疗行为过错的鉴定只能委托医学会组织医事 鉴定。应 该尽快立法明确规定，对医疗行