县医保中心xx年一季度工作总结.docx

县医保中心 XX 年一季度工作总结 今年来，在县委、县政府的正确领导下，在县人社局关心 和大力支持下，在各乡镇各职能部门的协调配合下，我们 紧扣“改革、稳定、发展”的主线，紧贴“民生福祉增进 年”活动的主题，以确保基金安全和城乡居民医保整合过 渡期稳定为前提，以保障群众利益为重点，以强化监管为 核心，深入贯彻落实省、市、县有关城乡居民医保政策精 神，恪尽职守，团结协作，奋力拼搏，勇于改革，全力破 解影响城乡居民医保制度运行过程的热点和难点问题，为 全面完成中心今年的各项目标任务打下了坚实的基础。现 将我单位今年一季度的工作总结如下。 一、基本情况 参保及基金筹集情况。 XX 年，全县共有 697218 人参加城乡居民医保，城乡居 民常住人口参保率为 100%，共筹集基金 41833.08 万元，其 中中央按 258 元/人补助 17988.3 万元；地方按 192 元/人 补助 13386.6 万元，其中省级补助 9649.77 万元，市级补 助 520.22 万元，县级补助 3216.61 万元，居民个人 150 元 /人筹资 10458.27 万元(居民自缴 9514.62 万元，财政、民 政资助参合 943.65 万元），上年结余 15372.72 万元，利 息及其它收入 40.11 万元。其中风险基金 9235.54 万元。 基金使用情况。 截止 3 月底，全县共有 266772 人次享受到城乡居民医 保补偿，补偿基金 7077.62 万元，其中普通住院补偿 23221 人次，补偿基金 5859.37 万元，定额住院分娩补偿 1386 人 次，补偿基金 190.45 万元，意外伤害 1358 人次，补偿基 金 332.88 万元；门诊补偿 240807 人次，补偿基金 694.92 万元。受益面为 38.26 %，实际平均住院补偿率为 60.1%， 县乡两级实际平均住院补偿率为 64.39%。积极推进大病保 险再次补偿工作开展，今年一季度大病保险再次补偿共补 偿 695 人次，补偿资金 405 万元。 二、重点工作开展情况 始终抓好政策宣传工作，做到宣传工作与日常服务相 结合。 一是继续通过市、县电视台和 xx 手机报、微信等宣传 媒体及时发布相关城乡居民医保信息和报道；二是继续通 过县政府门户网站设立的“城乡居民医保专题”，每月及 时上传相关城乡居民医保政策、制度、办事流程和工作动 态，公示 5000 元以上补偿的参保患者信息；三是通过县乡 经办窗口及定点医疗机构下乡义诊面对面向群众宣传城乡 居民医保政策，发放宣传单，并及时解答群众对政策疑惑， 让参保群众真切感受到城乡居民医保政策带来的实惠。 顾大局，保稳定，全力抓好我县城乡居民医保过渡期 稳定工作。 我们严格按照省、市对城乡居民医保整合工作的统一 安排和部署，积极抓好社会稳定，主动配合县委县政府的 城乡居民医保整合和过渡工作，全县新农合与城镇居民医 保整合至今，始终保持“队伍不变，工作不乱，服务不降， 群众受益不变”的良好格局。今年是实施城乡居民医保新 政的第一年，我们严格按照上级城乡居民医保整合“六统 一”要求逐步统一到位，并在今年先后多次召集干部职工 和协议管理医疗机构召开医保政策培训会议，确保各项政 策衔接有序，稳定过渡。 精心抓好 XX 年“治陋习、树新风”深化作风建设年活 动和“雁过拔毛”式腐败问题专项整治活动，做到专项整 治活动和城乡居民医保监督管理有机结合。 为深入贯彻落实中央、省、市、县关于加强和改进工 作作风的各项规定，深入贯彻十八届中央纪委七次全会、 省第十一次党代会、省十一届纪委二次全会、市第五次党 代会、市五届纪委二次全会、市委 XX 年经济工作会议和县 第十二次党代会、县十二届纪委二次全会、县委 XX 年经济 工作会议精神，不断加强基层党风廉政建设，加大对损害 群众利益的不正之风和腐败问题的整治和查处力度，推动 正风反腐向基层延伸，切实维护人民群众权益和全县改革 发展稳定大局，根据县委统一部署，今年我中心继续深入 开展了“治陋习、树新风”深化作风建设年活动和“雁过 拔毛”式腐败问题专项整治活动：一是我中心成立两个专 项整治活动领导小组及专项整治办公室，制定两个专项整 治活动方案，召开全中心职工动员大会，并对两个专项整 治工作进行了安排部署。二是压实“两个责任”，全体干 部职工层层签订了“两个责任”目标管理责任书，落实具 体责任，切实抓好干部队伍的思想建设和工作作风建设， 全面提升干部职工工作作风和整体素质。三是强化廉政意 识，做好优质服务。用好基金还需配备政治坚定、作风过 硬的城乡居民医保管理队伍。县乡经办机构坚定不移地贯 彻执行专项整治活动的规定和要求，本着干净、干事、干 成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追 究制、一次告知制等制度，切实做到了服务零距离接触、 零投诉、零上访。一季度以来，县城乡居民医保服务窗口 共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银 划拨等业务 2.8 万余人次，平均每个工作日办理 400 余人 次。今年每月有 1-2 位同志被评为“服务明星”、“星级 党员”或“先进个人”。四是进一步加强了对协议管理医 疗机构和个人套骗取城乡居民医保基金的专项整治：一方 面在今年 3 月份的第一轮督查中，我们通过常规抽取住院 病历核查和重点回访相结合的督查方式，发现少数定点医 疗机构存在不规范医疗服务行为，按照协议共核减四个不 合理费用 12.88 万元入城乡居民医保基金专户，并分别约 谈了东塘医院和康富医院的主要负责人。在日常的审核过 程中，严格执行次均费用和住院床日数控制制度，超出住 院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入 基金专户，今年共核减 46.52 万元入基金专户。另外我们 继续加强与商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费 住院真实情况外调勘查合作项目，推进有序，合作良好。 一季度以来，共计办理意外伤害补偿服务 1297 人次，其中 拒付有责任方意外伤害 216 人次，拒付医疗总费用 99.43 万元。另对 5 名冒名顶替或伪造报账资料蓄意套取城乡居 民医保基金的案件及时进行了查处，涉及住院总费用 6.25 万元，监管成效显著，减轻了县城乡居民医保工作压力。 紧抓城乡居民医保改革过渡期城乡居民医保“一卡通” 工作，确保参保群众就医方便。 今年是城乡居民医保改革新政实施第一年，城镇居民 医保过渡至我中心统一管理后，原城镇居民无法持统一的 城乡居民医保“一卡通”就医。针对城镇居民无法持卡就 医问题，我中心早谋划早布署，及时与中国农业银行 xx 支 行紧密协调，紧抓了城乡居民医保“一卡通”的制卡和发 卡工作，目前已有近 40 万群众可持城乡居民医保“一卡通” 到城乡居民医保协议管理医疗机构，享受安全、快捷的服 务，同时为有效杜绝参保对象借证套取资金和医疗机构套 取资金发挥了积极作用。 深入推进健康脱贫工作，确保打赢脱贫攻坚战。 一是我中心领导高度重视扶贫攻坚工作，将其列入单 位今年重点工作和重大民生工程来抓。二是我中心领导紧 跟省、市健康扶贫政策导向，积极向县委、县政府献言献 策，并与县财政局、县民政局等职能部门积极协调，积极 制定好 XX 年度健康脱贫救助政策，为我县打赢脱贫攻坚战 打下坚实基础。因我县健康脱贫工作亮点新颖、成绩突出， 今年 2 月份市电视台今晚八点栏目对该项工作进行了 详细报道和良好推介。完成 38564 人个人缴费部分由财政 给予补贴；完成 1086 名贫困人口就医费用报销比例提高 10%； 完成 365 名低保困难群众大病保险补偿起付线降低 50% 三、存在困难与问题 参保居民个人筹资标准增长过快，未实现参保全覆盖。 城乡居民个人参保缴费由 XX 年 60 元/人逐年提高到 XX 年 150 元/人，群众难以接受和理解，从而不可避免的出现选 择性参保现象发生；另外我县外出务工城乡居民高达 20 余 万人，散居在外打工人员信息不畅通造成年年未及时参保， 这些都导致城乡居民未应保尽保，部分居民因未参保享受 不了医保政策仍然出现“因病致贫，因病返贫”现象。 基层医疗服务能力低，参保群众医疗服务得不到更好 保障。 一是乡镇卫生院医疗技术人才匮乏，诊疗技术较差， 部分参保群众不能就近住院治疗，病情稍重的往县市住院， 造成医疗费用加重，医保基金支出压力加大。二是我县部 分行政村无村卫生室。我县建制村合并后共有 347 个行政 村，其中无村卫生室的行政村有 23 个，因无设施条件或无 医技人员，造成空白村的村民小病就医难和不能享受普通 门诊补偿的医保政策。三是我县现有县、乡、村定点医疗 机构共 286 个，定点村卫生室仅 198 家，除空白村 23 个外 还有 126 个行政村，因乡村医生老化，医疗设施软硬件落 后，网络信息化建设滞后，不具备城乡居民医保定点相关 要求而未定点，这些村的群众就医得不到医保应有保障， 不能满足参保群众“小病不出村、大病不出乡、重病不出 县”的期望。 监管难度大，医保基金效益难以发挥最大化。一是乡 镇医保办的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能难以 发挥。我县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实 行县乡两级管理，名义上虽以县医保中心管理为主，但在 实际工作运行中，以乡镇管理为主，因而驻乡镇审核员对 乡村两级监管职能严重缺失，乡村监管工作形同虚设。二 是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入， 部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收 为目的，利用医保的应补偿费用来过度医疗，做出了有损 参保群众利益和医保基金安全的行为。三是医疗机构的药 品和耗材等涨幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体 现，影响了老百姓补偿受益度的提升。四是医保经办部门 人员编制少。全县 XX 年城乡居民参保 70 万余人，编制 51 人，工作量增加，而人员未增加，人均管理 1.6 万人。工 作人员完成 70 万人花名册录入，筹资票据核对和 130 余万 人次的报账审核就已经超负荷工作，对 286 家定点医疗机 构监管时间和精力有限，造成监管难以奏效，医保基金效 益难以最大化。 医保信息化建设滞后。目前我县只是开发使用了社会 保障卡平台的报销和监管等部分功能，但参保缴费、手机 APP 端功能建设等功能还需进一步开发和利用。另外定点村 卫生室大部分无宽带网络，未实现与医保经办机构的无缝 对接，对基金使用管理隐患大。 四、工作措施 1、始终坚持抓政策宣传，进一步引导群众参保和理性 就医。要始终坚持把政策宣传,引导参保、理性就医贯穿于 日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充 分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展医 保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，如新农合与城 镇居民医保整合相关业务办理、报销政策调整和参保方式 等的宣传工作。 2、始终坚持严格执行政策，维护好参保群众根本利益。 今年是城乡居民医保政策过渡期，我们要始终坚持严格执 行 XX 年省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行 政策。一定要在政策上惠民，在服务上为民、利民，让参 保群众公平享受医保政策，切实维护好参保群众利益。 3、始终坚持加大筹资工作创新力度，稳定参保率。一 要积极通过多方式、多途径的城乡居民医保政策宣传使全 县农民对新的城乡居民医保政策进一步加深了解。二要建 立和完善目标任务管理考核机制，将任务进行分解细化， 充分发挥乡镇、村和社区在参保工作的重要作用。加强对 城乡居民医保工作的指导，及时了解掌握任务完成情况， 发现存在的问题，及时协调解决。三要加强与乡镇政府的 沟通，争取他们的支持和配合，形成工作合力，切实做好 城乡居民参保工作。四要积极主动向上级领导汇报筹资相 关工作，与财政局、信用社、农行等相关部门协调筹资相 关工作，创新工作思路，探索多渠道、多模式筹资缴费功 能。 4、始终坚持强化基金监管措施，保障基金安全。一是 继续加强对市、县、乡村定点医疗机构的监管，重点是抓 好定点药店、民营医院、定点村卫生室的管理。二是继续 强化部门联动机制，由县委、县政府牵头组织纪检监察、 财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门的联动机制， 提高监管工作合力；三是进一步加大对城乡居民医保违法、 违规案件的打击惩处力度。四是充分发挥乡镇纪委，人大 代表、政协委员对乡村两级定点医疗机构医保政策执行情 况的民主监督和依法监督力度。五是进一步加大对县外住 院大额补偿的审核勘查力度。 5、始终坚持做实做细精准扶贫工作，确保打赢脱贫攻 坚战。一是认真抓好我中心关于贫困人员医保帮扶政策工 作的落实，做到科学合理地为县委县政府扶贫工作献计