2.5.1.c2基本医疗保障管理相关制度

2.5 .1 相关制度 基本医疗保障管理制度 医保办工作制度医保办工作职责 医保办主任职责 医保办工作人员职责 医保微机工作人员职责 基本医疗保险管理制度 基本医疗保险工作职责 医保病人住院审核及医疗证管理制度 医疗保险用药管理制度 基本医疗保险管理办法 基本医疗保险管理处罚管理办法 关于离休人员转诊、异地就医管理实施办法 关于城镇居民医疗保险患者住院治疗的暂行规定 医保住院患者人证核对工作的规定 医保入、出院管理制度 医疗保险住院管理制度 医疗保险转诊、转院制度 医疗保险用药管理制度 乙类药品、目录外药品审批制度 医疗保险转诊、转院制度 医保处方管理制度 医保管理联席工作制度 医疗保险结算制度 医疗保险政策宣传及培训制度 基本医疗保障管理制度 1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管 理制度，由医务科负责监督制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服 务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清 洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“ 以病人为中心”的服 务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和 因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保 险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡 ” ），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅 门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等 医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药 的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病 3-5 天、慢性病 7- 10 天、需长期服药的慢性病 30 天、同类药品不超过 2 种；住院病人出 院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不 符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不 相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住 院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保 病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付， 则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病 人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊 到各临床科室（包括临床医技科室）。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进 行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比 例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在 500 元以上医用材料）审 批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包 括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用， 急症病人可以先使用后审批（术后 3 天内）。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套 用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、 非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、 性病等。 14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 医保办工作制度 1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力 学习业务知识。 2、爱岗敬业，工作踏 实、 认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠 于职守、通晓业务、秉公办事、 热情服务。 3、严禁以职谋私， 优亲厚友。 4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工 作人员的请、销假制度与医院的一致。 5、对工作认真负责， 严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报 工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难 看、事难办”现象的发生。 6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游 戏等娱乐活动。 7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪 者，追究当事人的责任。 8、关心集体，爱护公共财物，励行 节约，反 对浪费，凡破坏公 共财物者，必须照价赔偿。 9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、 互相帮助。 10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其 情节轻重，给予相应处分。 11、本制度由合作医疗办负责监督、检查、落实。学习业务知识。 医保办工作职责 1.医农保工作政策性强，涉及面广，直接关系到人民群众的切身 利益，根据国家有关文件及哈尔滨市城镇职工基本医疗保险和城 镇居民基本医疗保险医疗服务书的有关规定，制定本工作职责。. 2.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医 院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的 规范、顺利的 实施。 3.医保办日常管理工作范围：医农保病人的门诊管理、住院管理、 转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊 检查 (用药)审批、超定额非 常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务 (如医保政策宣传、解释)。 4.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医 农保病人要必检查人、证、卡，三者相符，才可刷卡配药或住院，如有 不符合则扣留医保 IC 卡，并通报市医保处。 5.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、 合理治疗，杜 绝人情方、大处方， 坚决杜绝医保 药品调换，严格掌握医 保病人住院、转院指征。 6.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规 违纪现象，把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。 并根据违规事情造成的影响大小，实行一票否决。 7.检查督促科室建立医保服务工作“日记” ，落实专人负责，做到 每周一小查，每月一大查，半年一小考，年度一大考。 8.加强医农保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“ 大病医 疗保险政策宣传栏”和 “大病医疗保险投诉箱 ”及时刊出医保政策 信息动向，强化规范医务人员对医保政策的执行，注重社会效益和经 济效益双丰收，使医农保病人满意在我院。 9.加强与医保局的协商沟通工作，及时传达县医保局的相关文件 和信息动态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、 群众满意、医院满意。 10.加强财务和信息化管理，及时与医保局对帐、结帐。按时收帖 入库，以提高医保基金的效益。 医保办主任职责 一、在主管医疗保险院长的领导下，组织医保办工作人员，负责 哈市医疗保险、工伤保险工作在我院的落实。 二、组织医保办工作人员认真学习医疗保险各项政策文件，制定 执行基本医疗保险政策法规的相应措施，完整准确的解释相关政策。 三、定期或不定期组织全院医务人员学习领会医保的各项政策规 定，建立院内监督管理机制，为参保人员就医提供方便。 四、协调与省、市医保中心的关系，及 时解决院内医保工作的疑 难问题。 五、负责门诊特殊疾病治疗、大病救助金使用等审批工作。 六、协助医疗院长工作，不断提高我院的医疗服务质量，加强医 德医风建设， 坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则。 七、结合全院综合目标管理，按照哈尔滨市医保中心的考核标准 对全院医保工作进行考核。 医保办工作人员职责 一、在主任的领导下，负责医保工作计划、 规章制度的具体实施。 二、负责医保各项医疗、护理、 财务管理等日常事务的处理，医保 文件的收发、登记、 传递 、传阅、存档具体保管等工作。 三、负责医保病人入院登记，入院审批、 审核工作、并进行身份和 证件的识别， 发现就诊者所持医保卡与身份不符时，应拒绝就诊。 四、负责医保工作月报表的收集，整理及汇总工作，月末将工作 情况向主任汇报。 五、负责出院病人出院前的审核，发现明细、医嘱、与医保明细不 一致时，及 时通知相关科室。 六、负责商业保险，外市县保险及个人异地保险的日常管理及协 调工作。 医保微机工作人员职责 一、认真学习、 严格掌握医疗保险各项政策文件，特别是有关财 务管理、基金结算方面的有关政策规定。 二、对基本医疗保险统筹金使用，门诊结算、住院医疗费用结算， 急诊结算、出院结算进行监督管理。 三、每月 25 日前将上月已出院患者住院期间的医疗费等，按哈 尔滨市职工医疗保险费用结算表的要求打印，报送依兰县医疗保险管 理中心。 四、微机操作人员要及时、准确录入收费项目，使上传数据与明 细一一对应。 基本医疗保险管理制度 为了贯彻落实国家、省、市、 铁路基本医疗保险政策，加强医院内 部管理，确保参保职工及时就诊，优化医疗保险业务，确保参保患者 及时就诊、合理治疗、合理检查、合理用 药特制定本制度。 一、严格执行国家、省、市有关城 镇职工基本医疗保险的规定和 政策。 二、认真履行医保中心的医疗服务协议。 三、诊疗过程中牢固树立以病人为本的服务理念，严格执行首诊 负责制和因病失治的规定。 四、认真执行物价政策，收费科室按黑价联字【2004】120 号、 【2005】60 号文件执行，所售药品、材料价格按国家省、市物价部门的 定价执行。 五、严格执行审批制度，住院患者审批回执单与病历一起装订并 备案待查。 门诊审批回执单由医保办存档备查。 六、诊疗过程中严格执行病种质量控制标准、 抗菌药物临床应 用指导原则和处方管理办法。合理用药、用药范围应选择疗效好、 价格低的品种。治疗统一种疾病时，要执行主要药品不超过三种的原 则。 七、使用乙类药品及自费药品时，须征得患者同意并签字认可。 八、严格掌握监护仪的使用范围，严格超标准使用。 九、严禁利用工作之便以参保人的名义开药。 十、患者出院结算医疗费用时，项目明确、明细准确。 十一、严格执行哈尔滨市基本医疗保险住院管理，严重违规问 题认定标准。 基本医疗保险工作职责 一、牢固树立“ 以人为本”的服务理念，优化医疗保险服务简化参 保人员离休人员就诊手续，不断提高医疗保险的服务管理水平，努力 为广大参保人员、离休人员提供优质高效的医疗保险业务。 二、负责执行和宣传医疗保政策、规定和制度，对参保人员、离休 人员医疗保险服务工作进行协调和日常管理，在组织机构或人员有变 动时， 应及 时通知省、市医保中心。 三、负责指导各临床科室严格执行黑龙江省基本医疗保险药品 目录的正确执行。 四、负责对住院患者入院后的第三次审查证件工作，做到人卡相 符，杜绝冒名 顶替住院。 五、负责医疗保险项目的维护，确保医保系统正常运行。 六、负责对临床科室医保病人的诊疗过程的监督、指导工作，严 格掌握监护等高标准的使用。 七、负责医保出院病历的审核及出院病人的住院费用的网络审核。 八、负责铁路医保患者做大型设备检查时的审批，对离休人员、 破产企业工伤患者门诊开药进行审批。 九、负责医保住院患者医疗总费用、统筹费用等指标的统计工作。 十、负责对医保出院结算员监督、指导工作。 十一、负责与财会人员及时核对帐项，准确掌握资金运转情况。 十二、负责医保政策的宣传、解释工作。 十三、负责与医保中心的工作联系及每月医疗保险结算费用的报 表工作。 十四、负责医保住院患者挂床检查工作。负责商业保险、外市保 险及个人异地保险的日常管理及协调工作。 医保病人住院审核及医疗证管理制度 一、医保病人入院时，首诊接诊医生进行首次审核验证。 二、医保病人到住院窗口办理住院时，住院处工作人员进行再次 审核验证，无 误后方可审批入院。 三、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人。 四、医保办工作人员每天下午需到病房进行医保卡的再次核对。 五、病人住院期间不能随意将卡取走，如有特殊情况，须经医保 办主任同意。 六、病人办理完手续后，将卡取走。 医疗保险用药管理制度 一、严格执行黑龙江省医疗保险药品目录，并按说明中的使用 范围用药， 严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循 黑龙江省医疗保险药品目录，开具的药品名称与药品目录相一致， 并用汉字书写，禁用拉丁文。 二、门诊医生在为医保患者开药时，需用患者手中的医疗保险门 诊专用处方。 三、医生为住院患者开药时，一律使用医疗保险住院专用处方， 一次开方量为三至四天。临床医生要严格掌握甲、乙类药品的用药标 准，禁止越级开药，每张处方金额限在 300 元以内，用药剂量符合处 方管理办法及药品说明书。 四、医生在为患者开具乙类药和自费药时标志要清楚，并征得患 者或家属同意签字认可。 五、严禁出院带药。 六、按省市医保中心要求，为医保患者提供小包装，并实现根据 医嘱按日排药的科学方法。 七、药品名称维护一律使用商品名（通用名）的方法。目录内的药 品串改成目录内药品。 基本医疗保险管理办法 为保证我院基本医疗保险人员得到基本医疗服务，按照劳动保障 部门下发的关于哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 暂行规定，本着“ 因病施治”的原则，结合我院实际，制定本管理方法。 一、门诊各项检查、治疗必须使用医疗保险的专用处方。门诊应 公开基本医疗保险收费价格，门诊参保人员处方开药量为:急性疾病 3 天量，慢性疾病 7 天量。 二、参保人员就诊时应出示医疗保险证，接受医务人员的核对， 发现就诊者与所持医保卡不符时，不应为其提供医疗服务，医疗人员 在诊疗过程中，要详细记载病例，包括病情、用药、检查等按医疗规范 进行处理。 三、参保人员使用医保证时，需由本人自行输入密码，禁止由收 款员代办，更不许留存参保人员医保卡密码。如有违规行为，发生后 果有责任人承担。 四、各类参保人员因病情需住院治疗时,由经治医生开具医保入 院通知单，离休病人及机关事业单位工伤病人住院时，在入院通知单 上加盖病员种类印章，经医保办审批后方可办理住院手续。 五、坚持首诊责任制，严格掌握入、出院参保人员的标准，按黑 龙江省卫生厅颁发的单病种质量控制标准执行，不得将不符合条件 的参保人员收治入院，不准跨科收治病人，医务人员不准推诿病人、 尤其是急重患者，做到检查、治疗、用 药合理。 六、医院应公开基本医疗保险参保人员床位收费标准，在安排参 保人员住院时，要征得参保人员或家属的意见，参保人员或家属可自 主选择不同档次的病房，参保人员所住病房高于基本医疗保险支付标 准部分由参保人员自付，由于床位紧张或其它原因必须把参保人员安 排在超过基本医疗保险床位费收费标准病房时，要将安排的床位费标 准告知参保人员或家属。参保人员需住监护病房（CCU 等）的要严格 掌握适应症，待病情缓解后即时转入普通病房。 七、医院各科室要认真执行诊疗项目、 药品目录和服务设施 范围规定，要 严格掌握各项化验和检查指正，坚持能用一般检查或 一种检查可明确诊断的，不用特殊检查或多种检查，严格执行阶梯检 查治疗办法，参保人员在其它定点医疗机构所做检查的结果，科室应 充分利用，避免不必要的重复检查。科室在诊疗过程中临床用药、检 查和治疗与疾病应相符，不得擅自把门诊检查项目的费用转换成住院 费用。 八、为参保人员治疗时医生应严格执行卫生部有关法律规定，治 疗过程中执行病种质量控制标准、 抗菌药物临床应用指导原则和 处方管理办法，对用药范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价 格低的品种，有国产品种的尽量不用进口品种，在治疗同一种疾病时， 要执行主要药品不得超过三种的原则，按照急性病 3 日量，慢性病 4 日量的原则给药。因病情需要用乙类药品、自费药品、自费材料、自费 服务设施等需由参保人员承担的费用时，应征得参保人员同意并签字， 离休及机关事业单位工伤病人用自费药品或项目时应征得参保人员 同意签字后方可使用。坚持因病施治，不开搭车方、大处方、花处方、 人情方，同时间、同病种不得开二张处方，不得重复开药。所有用药、 检查、化验 等要与医嘱相符。 九、参保人员入院时，严禁冒名顶替、住院挂床、分解住院，科室 医务人员对参保人员应告知住院期间不得擅自离院，与参保人员签定 协议，如发现 参保人员有冒名顶替或擅自离院，科室应立即通知医保 办。将此参保病人通知出院或转成自费入院。 十、科室应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保 人员离院当日应下出院医嘱，故意拖延住院时间所增加的医疗费用有 所在科室承担，参保人员拒绝出院应自通知出院之日起停止记帐，按 自费病人处理并及时通知医保办。 十一、财务科应及时把参保人员数据输入微机，时时上传（待系 统升级完成后执行）。出院时打出哈尔滨市职工基本医疗保险住院费 用结算单，交患者或家属一份，患者对发生费用无疑义，在医院住院 清单上签字后方可为参保人员办理出院手续；患者出院结算的医保费 用清单与科内费用清单明细相符。 十二、科室对大型设备检查治疗项目使用应加强管理，严格掌握 适应症，医保中心对特殊检查治疗实行阳性率控制及药品使用率的指 标控制，CT 60， MRI70% 。铁路医保病人做大型设备检查时，因 国家给予照顾病人自己承担费用的 40%，所以需要医保 办审核盖章， 防止冒名顶替。 十三、医保办应在每月 24 日前，将上月参保人员个人帐户支付 的费用和已出院的参保人员住院期间的医疗费用总结算向各家医保 机构申报。如 财务科当月上传数据与实际费用不符，要在 15 日前进 行重新核对申报，超过 15 日前的医保中心将暂缓拨付当月医疗费用。 十四、非自然疾病基本医疗保险保险不予支付，外伤（包括物理 性外伤疾病和化学性损伤疾病）属于非自然疾病，基本医疗保险基金 不予支付。物理性外伤疾病主要包括机械、交通、打架、坠楼和水电等 因素导致的意外伤害和自伤自残疾病。化学性损伤疾病主要包括各种 有害化学物质中毒，如食物、药物、煤气、 杀 虫剂等引起的人体中毒。 参保人员在我院就医发生伤、残、猝死或医疗纠纷时应在 7 天内报告 院医保办。 十五、各类医保患者部分支付的项目，医改后有两类医疗项目由 基本医疗保险支付部分费用。 （见下表） 应用 X-射线计算机体层摄影装置(CT) 、核磁共振成像装置（ MRI）、彩色 多普勒等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，住院检查、治疗的项目费用， 个人自负 20后按基本医疗保险待遇规定执行 高压氧气治疗；住院治疗的项目费用，个人自负 20 省物价部门规定会单独收费的一次医用材料：个人自负 10后，按基本医疗 保险待遇规定执行 十六、五类医疗费用患者全额自付的项目 类别 项目 1、挂号费、院外会诊费、病 历工本费、门诊诊查费 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手 术附加费、优质优价费、 自请特别护士费等特需医疗服务费 3、各种健康体检 4、各种预防、保健性的诊疗项目 一、服务项 目类 5、各种医疗咨询、医 疗鉴定 1、眼镜、义齿、 2、各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械各种自用的 保健、按摩、检查、理 疗 和治疗器械 二、诊疗设 备及医用材 料类 3、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料 十七、基本医疗保险基金不予支付费用，即由患者全部自付的费 用还包括生活服务设施费用：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电 视费、电话费、 电冰箱费、食品保温箱 费、微波炉 费、电炉费及损坏公 物赔偿费；膳食费、陪护费（含陪护人所有的床位费）、护工费、洗理费、 产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）和文娱活动费及其他特需生活服务费用； 门诊中药煎药费、药引子费、医疗单据费（记帐单等）。 十八、参保人员住院使用统筹金时，我院起付标准为 480 元。参 保人员一年多次住院使用统筹基金时，起付标准依次降低 72 元，最 多降两次，起付标准规定之内的费用 100由个人支付。医疗照顾人 员入院时无起付标准。 十九、商业保险病人，经治医生真实记录个人史、现病史和即往 史并让患者签字认可。治疗期间参照医保管理。 二十、住院处操作员根据住院申请单将病人所有的信息录入省、 市、铁路医保微机中，必须准确、完整、不能漏录诊断。漏录出院诊断 医保中心不予支付的医疗费由操作员承担。 二十一、医保病人出院后 1 个月不来结算者，结算员有权办理结 算，视为患者放弃结算权、核查权。但 结算要准确无误（处方、明细、 病历三符合）。 二十二、住院处操作员发现需维护的项目应通知科室、将项目编 码、名称报 医保办， 经 医保办审核后进行维护录入计算机。否则出现 差错责任自负。 二十三、办理出院手续人员严格执行医保有关政策，出院诊断录 入准确，认 真核对出院类别。在结算市内转诊、院内转科、在院结算、 单病种结算掌握准确无误。因操作失误造成的损失给予处罚。 二十四、参保人员出院时办理出院手续人员应将医疗保险住院 结算单及费用明细（费用清单）交与患者或家属一份，患者出院的的 总费用必须与所有住院处方汇总费用相符。 二十五、对单病种结算病人，应认真执行哈劳社发 125 号文件， 如遇单病种结算病人有合并症时，原则上按单病种进行结算。 基本医疗保险管理处罚管理办法 一、凡医保患者就诊时（包括非住院患者到病房会诊），医生必须 让患者挂号后方可为其诊疗，违者一次罚款 50 元，医生在收省、市、 铁路参保人员住院时，必须让参保人员挂号，后开住院通知单（急诊、 参保人员后补）否则、对收治医生罚款 100 元。 二、医生在收参保人员住院时，应认真核对医保卡，如不认真核 对医保卡造成冒名顶替住院者，给予全院通报批评，罚款责任医生 1000 元。科室内接诊护士和主管医生也应认真核对，严格把关，如在 科室内出现违规现象，对相关人员罚款 500 元，给于全院通报批评。 医保办干事定期抽查各科室，如各种违规现象没有及时发现，医保办 干事给予全院通报批评，罚款 500 元。 三、不允许医保、离休、机关事 业单位工伤病人挂床住院、分解入 院，如科室违规，医院对相关科室进行处罚( 参保人员统筹金费用的 13 倍；医保中心检查出挂床参保人员，罚款金额由所在科室承担。 住院参保人员住院期间病房内无必备生活用品（如脸盆、暖瓶、手巾、 餐具）视为挂床。 四、对于科室发生无医嘱的用药、检查、 处置， 给予科室相应费用 的 16 倍的罚款，医保中心查出的罚款金额由所在科室承担。 五、擅自将门诊检查项目费用转变成住院费用的按项目实际金额 扣罚责任人。 六、科室为参保人员应每周至少两次打出微机清单，一次不打清 单罚款科室 10 元。在为参保人员使用乙类药品、自费药品、自费诊疗 项目、自费 服务设施等自费项目，无参保人员签字时，离休病人和机 关事业单位工伤病人使用自费药品及项目无病人签字时，医保中心查 出罚款金额由所在科室承担。 七、凡外伤引起的疾病不在参保范围之内，一律按自费收入院， 凡违反此规定的由收治医生负责此参保人员统筹金费用。 （医保中心同 意除外） 八、科室对参保人员费用不能随意串项、改项、对于违反此规定 的科室，给 予串项、改项费用的 210 倍罚款。 九、参保人员在科室就诊发生医疗事故的，医疗费用医保中心不 予支付，按医院医疗事故有关规定处理。 十、发生参保人员投诉科室在就诊中违反规定收费的，经医院查 实后，科室 应负责退还多收取的费用。 十一、医务人员为参保人员诊疗过程中，违反规定要求积累达三 次，给予待 岗培训处理，培训合格后方可上岗。 十二、根据医保服务协议的医疗统筹额定指标，制定我院临床 科医保统筹指标，对超医保统筹指标的科室按相应比例扣款。考核标 准按月计算扣除，具体实施办法，按医院有关规定执行。 十三、医保检查后， 对医院进行处罚时， 罚款金额将由相关科室承担， 并落实。 关于离休人员转诊、异地就医管理实施办法 根据哈尔滨市离休干部医疗统筹管理办法中异地就医管理的 有关规定和要求，参照哈尔滨市医疗保险管理中心关于异地就医管 理的实施办法，结合我院实际，特制定本办法。 一、异地就医范围 1、离休人员、特 诊人员因外出、探 亲、旅游期 间在外地急诊抢救 住院的； 2、因我院技术、 设备、治疗手段等条件限制，离休人员、特诊人 员经批准转往市内非定点医院就医治疗的； 3、哈市市内发生的急诊患者原则上不属于异地就医范围，如因 急性心梗、脑血管意外急诊住院的，需在当日电话通知医保办登记备 案，病情稳 定后回到我院治疗（市内住院期限 3-5 日）。 二、异地急诊人员的医疗管理 1、异地急诊的申报程序 离休人员、特诊人员因外出探亲、旅游期间异地急诊住院抢救的， 须在住院之日起 5 个工作日内（节假日顺延），由单位或本人家属电话 通知医保局登记备案。 2、异地急诊人员医疗费用报销规定 （1）离休人员在异地因急诊住院抢救治疗的，需符合哈尔滨市医 疗保险异地急诊抢救病种的规定，发生的医疗费用，录入到市医保 程序中，按哈尔滨市离休干部医疗统筹管理办法的规定执行； （2）离休人员、特诊人员异地发生的门诊费用和未登记备案发生 的医疗费用，医院不予报销。 （3）因急诊在异地住院的离休人员、特诊人员，病情稳定或脱离 危险期后应及时转回我院继续治疗，否则发生医疗费用不予支付。 三、转诊人员的医疗管理 1、转诊的申报程序 因我院技术、设备、治疗手段等条件限制而需转往县外医院就医的， 应由转出科室的医生填写离休人员转诊审批表，科主任向医保办提 出申请，医保办通知医务科，医务科组织专家会诊，同意转诊后，由医 保办审核登记，经主管院长审批后方可转诊；夜班、节假日急诊病人 因我院技术、设备、治疗手段等条件限制需要转往市内医院的，需相 关科室主任会诊后，由经治科主任向医务科请示，经医务科批准，医 保办审核后方可转诊，上班后由经治科补填离休人员县外转诊审批 表，转入医院应为定点医院 2、转诊人员医疗费用报销规定 （1）转往县外医院所发生的医疗费用录入到医保程序中，按哈尔 滨市离休干部医疗统筹管理办法的规定执行。 （2）未经批准转往市内医院治疗发生的医疗费用，医院不予报销。 （3）市内转诊时间的审批有效期最长为 10 天，未在有效期就诊的， 必须到医保办办理延期手续。 （4）转诊审批日期之前发生的医疗费用，医院不予支付。 （5）如在二级以上医院确诊后，我院可以治疗的应转回我院治疗； 恢复期应回我院治疗。 （6）发生统筹费用 1 万元（含 1 万元）以上的报院长办公会批准。 四、异地就医、转诊人员医疗报销办法 异地就医、转诊人员在异地治疗发生的医疗费先由患者垫付，治 疗结束后，由患者家属携带有关材料到医保局按规定进行初审，报科 长审核，并提出初步意见，经财务科确认， 报 主管领导批准后进行报 销。 关于城镇居民医疗保险患者住院治疗的暂行规定 一、参保人员因病需要住院治疗的，门诊医生开具入院通知单， 住院处审核后办理住院手续。严禁挂床住院、冒名顶替住院、分解住 院。 二、转诊治疗： 1、转诊治疗条件 （1）经院内专家组会诊，不能确诊，治疗的疾病。 （2）诊断明确，但在我院尚未开展的检查治疗项目的。 （3）病情危重，因医疗条件和技术所限确需转院治疗的病人。 2、转诊程序 （1）专家组成员，由系统科的主任和相应科系专家共 3 人组成。 （2）由经治医生填写哈尔滨市城镇居民基本医疗保险市内或异 地转诊审批表、病情摘要及转诊理由。 （3）由医务科组织专家会诊并提出会诊意见。 （4）医保办审核后，经主管院长签字后到县医保局审批。 3、未经过我院治疗的患者，不允许转诊。 医保住院患者人证核对工作的规定 根据哈市医保中心关于进一步加强医保住院患者人卡核对工 作的通知（哈医保20075 号）要求，为了进一步有效控制冒名住院、 挂名住院等违规现象的发生，提高统筹基金的使用效率，维护广大参 保单位和参保人员的权益，现对我院医保住院患者人证核对工作做如 下规定： 一、凡需住院的医保患者（包括职工医保、城镇居民医保、新农合 医保、离休统筹、 ），首 诊 医生应认真核对医保本，新农合保险患者核对 身份证，经 确定无误后开医保入院通知单，注明医保病人类型；病人 办理完住院手续时住院处工作人员应将医保本收取并保存，于当日的 上午 8：30、下午 15：30 将医保卡交给医保办，医保办专职审核人员于 每天的上午 9：00 和下午 16：00 到病人床旁对新入院病人再次核对医 保本，将医保本交给临床科同时将当日出院病人的医保本取回，急诊 出院的病人出院时科室将医保本随病历一起送到结算室，转科病人随 病例将医保本送到转入科室 。 二、医保本应 24 小时交接班，随时准备医保中心检查，真正做到 医保中心要求的首诊医生、病房医护人员、医保工作人员层层把关， 严格地对医保患者进行人证核对工作。 三、科室不得擅自将本取出或给患者，如患者需用本请通知医保 办，由医保 办处理。科室擅自将医保卡取出或借给患者，扣发当事人 500 元 四、核对医保卡时如发现冒名顶替患者，扣发首诊医生 2000 元； 医保中心查出冒名顶替患者扣发首诊医生 5000 元，待岗 3 个月；医保 专职核卡人员在规定的 72 小时内未查出冒名顶替患者，扣发核卡人 员 5000 元，待 岗 3 个月；本院职工参与骗取医保待遇者，一经查实， 扣发参与骗保职工 10000 元，待岗 6 个月，给医院造成重大损失的， 骗保职工要承当一定的损失费用；对于举报冒名顶替人员，经核查属 实后，奖励 举报人员 1000 元。 五、因医保住院患者医疗保险证破损、模糊、照片与患者实际长 相相差较大等原因不能确认真实身份的，应要求其提供身份证原件， 或在不影响患者救治原则的基础上暂时按自费收入院后，电话通知医 保办，夜间 或休息日电话报告总值班，由总值班电话通知医保办人员， 确认身份后再予以办理医保入院手续。 医保入、出院管理制度 一、医保患者必须符合辽宁省综合医院住院病人诊断标准方能住 院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医 保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在 24 小时内上报上级 医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治 疗，疑 难病要在三天内做出诊 断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查， 所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的 辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用 基本医疗保险目录之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患 者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可 实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病 无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行药品目 录，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、 主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出 院带药不超过三天量。 医疗保险住院管理制度 一、凡满足辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准 条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC 卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须 24 小时完成补办手续） 。 二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病 要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治 疗。 三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查， 所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主 任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病 无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行医保药品 目录表，在药品目录内的需药品须由家属或患者签字及科主任签 字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“ 回扣”“ 促销” 药品， 否则后果自负。 六、严格按辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准 安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不 得推委患者。对出院患者在门诊手册中记录出院小结，防止重复住 院。同一种病 15 日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签 字，医保科登记，主管院长审查登记盖章， 报医保中心同意后方可外 转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。 医疗保险转诊、转院制度 一、符合以下条件方可转院： （1）院内、外会诊不能治疗的疾病； （2）医院无条件开展治疗的疾病； （3）急、危、重症病人必须要转院抢救的疾病； （4）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。 二、转诊、转院病人实行逐级会诊、 转诊制度， 转诊、转院须在三日 内完成。 三、经会诊确定需要市内转院的，主治医师认真填写医疗保险市内转 诊、转院申请书，科主任签署意见、主管院 长签字、医保科审核同意后 方可转院。 四、需转诊、 转院异地治疗的患者， 须由主治医师填写异地转院报 告单，附专家会诊意见，由患者或家属签字、科主任签字、主管院长审 批签字、医保科审核登记备案，报医保中心审核签署意见后方可转往 异地非盈利医院治疗。 五、对符合转诊、 转院条件的患者，必 须按有关规定及时为参保人 员办理转诊、转院手续。 乙类药品、目录外药品审批制度 一、需用目录外、乙 类或乙类限制药需个人承担费用的药品须遵循从 甲类到乙类，再到目录外的原则。 二、确因病情需要使用目录外、乙类或限制类药品的，须事前向参保 患者或其家属说明，并经患者家属同意。 三、在药品目录内，根据参加患者疾病选择同类药品时，在质量 标准相同情况下，能使用甲类药的不使用乙类，目录外药品。 医疗保险用药管理制度 一、必须按照“ 因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费” 的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档 再到高档的用药原则。 二、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的 检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。 三、在药品目录内，同类药品有选择时，在质量标准相同情况下，应 选择低的品种，能使用甲类药的不使用乙类药。 四、必须严格执行药品目录，确因病情需要使用目录外的，须向参 保患者或家属说明费用自负情况。 五、必须严格遵守省、市物价政策，所售 药品价格不得高于国家或省 级物价部门定价。 医保处方管理制度 、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。 、处方必须 用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。 如需更改，医师必须在更改处签名。 、不符合规 定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。 、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并 实行处方限额管理。 、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定 的常用量。 、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。 、处方应每天装 订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处 方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方 保存二年备查。 医保管理联席工作制度 1、病案室、统计室工作制度 （l）做好病历保存工作，不得丢失。 （2