1.颈肩部肌肉筋膜疼痛 张立 1010

颈肩部肌肉筋膜疼痛综合征的临床表现和 治疗 肌筋膜疼痛综合症（Myofascial Pain Syndrome, MPS）是一种慢 性全身性的疼痛性病症，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘 连，并有激痛点（trigger point，又称触发点或扳机点）形成。肌肉 筋膜疼痛综合征最常出现颈项肩背部的症状1 ，主要因颈项肩背部 的肌肉和筋膜无菌性炎症而产生局部粘连挛缩而引起长期疼痛。以 颈项肩背部肌肉、肌腱附着和毗邻软组织的疼痛、肌肉痉挛、局部 压痛和颈项部僵硬等为特征，迁延不愈，可伴有1个或多个触发点， 当触发点受压时可产生疼痛、肌紧张、牵涉痛或放射痛、局部肌肉 颤搐和自主神经反应等表现。本病发病率较高，目前尚未有统一的 诊断标准和治疗方案2 ，临床上又可称之为颈项部（或项背部）肌 肉筋膜炎。 病因学 颈肩部肌肉筋膜疼痛综合征好发于健康的年轻和中年女性，其 发病率是男性的89倍，具有紧张、抑郁、忧虑和努力奋斗型的倾向。 本病发病有一定的职业高发特征，容易发生于颈部活动过多或长期 伏案低头工作、颈项部长期处于屈曲僵硬状态的职业者，如长时间 伏案低头工作者、或从事计算机工作者，或工作姿势不良、颈项部 长期处于单一的特定姿势、或工作紧张、过度劳累等；也可由于某 些颈项部娱乐或运动性肌肉劳损原因所导致或诱发。 颈项部的急性伤害和慢性劳损是本病的基本原因。由于各种原 因所导致的颈项部急性外伤如挥鞭伤、肌肉拉伤等，肌肉筋膜受到 损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，损伤的肌筋膜局部粘连挛缩可 引起颈项肩背部的长期慢性疼痛；不少患者虽没有明显急性外伤史， 但由于职业因素导致颈项部肌肉长时间维持在痉挛强直状态，天长 日久可造成颈项部慢性劳损3 。此外，睡眠质量不良及睡眠不足2、 潮湿、寒冷、心理因素如抑郁、强迫症、精神紧张、慢性焦虑状态 等 2均能引起本病或使其加重。 临床表现和诊断 1 颈肩背部肌肉筋膜疼痛综合征患者可以有颈项部急性软组 织创伤史或颈项部长期固定僵硬姿势工作或劳动强度较大 者 4。 2 颈项肩背部慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重 物压迫感，多为渐进性和弥漫性。疼痛可出现向周围的放 散痛，例如，可出现张力性头痛、颞颔关节疼痛；疼痛可 放射至肩部、胸背部甚至上肢，但疼痛并不按神经根感觉 分布。某些病人甚至可以伴有轻度头晕。 3 / 8 3 颈项肩背部局部受凉、天气变冷、全身疲劳或颈肩背部的 劳累会诱发颈项肩背部疼痛、僵硬或酸软无力等症状。深 夜睡眠中可以会痛醒，晨起后可有颈项肩背部僵硬疼痛， 而活动后疼痛及僵硬感会有减轻，但常在长时间工作后或 傍晚时症状可加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪 不佳时也可有疼痛加重。颈项部受力及过度劳累能使疼痛 加剧或呈急性发作；适当休息、轻柔舒缓的颈项肩背部肌 肉放松按摩及局部热敷后症状可有改善。 4 上述不良诱因的刺激，可以诱发颈项肩背部急性疼痛和僵 硬，其原因大多为颈部扭伤后逐渐或突然发生；而可在气 候潮湿寒冷的情况下，在早晨起床时发病，或因睡觉时姿 势不正确，枕头过高或过低等原因导致的颈项肩背部急性 疼痛和僵硬的发作，在民间被称作“落枕”。病人可以有 剧烈的颈项部肌肉疼痛，颈部活动明显受限，颈项部僵直、 疼痛剧烈等症状；病人坐卧不宁，颈部僵硬明显、不能活 动或者活动明显受限，稍稍活动则引起颈项肩背部疼痛明 显加重，当要回头时，颈和躯干必须共同旋转。如未经治 疗，在发病的前几天内可以出现症状越来越重的趋势。受 累肌肉群有明显的痉挛，可以有广泛的压痛。 5 体检时发现病人颈项肩背部一侧或双侧肌肉紧张、痉挛或 僵硬。可有或无颈项部的压痛，压痛点位置常固定在肌肉 的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部 可摸到痛性硬结或痛性肌索，即所谓的激痛点（trigger point，又称触发点或扳机点）。按压激痛点可引发区域性 的不按神经根感觉分布的放散痛，也可有弥漫性的肌肉压 痛。急性期颈项肩背部压痛广泛而且明显，肌电图表现常 常为阴性所见。 6 长期反复发作的症状，可以给病人的学习工作及生活带来 明显的不良影响，导致病人工作效率下降，严重者病人难 以坚持正常工作，并可导致或加重原有的睡眠障碍，部分 病人可以加重焦虑、抑郁等精神症状。 颈肩背部肌肉筋膜疼痛综合征的诊断均依据临床症状和体征， 暂时缺乏公认之辅助检查指标。但具有以下特征者，可以本病的考 虑诊断（1 ）颈肩背部疼痛发作史及相关病因，(2) 颈肩背部疼痛的 放散性分布，(3)颈肩部活动受限， (4)颈肩背部受累肌肉轻度无力， (5) 颈肩背部激痛点局部压痛， (6) 颈肩背部含激痛点的肌肉出现肌 紧张并可触及肌紧张带，(7) 用力加压激痛点可引起颈肩背部局部肌 收缩反应及放散痛。 鉴别诊断 本病首先应当和颈椎病相鉴别，其鉴别点详见相关章节内容。 本病还需排除局部占位性或破坏性病变，需排除其他全身性疾 病( 如全身性骨关节炎， RA，多发性肌炎，风湿性多肌痛或其他结缔 组织病等) ；排除心理性肌肉疼痛与痉挛 (但这是最困难的 )。对于中 5 / 8 年女性病例还必须除外潜在的风湿性疾病和甲状腺功能减退症。 本病还需与上胸椎的棘上韧带炎相鉴别。上胸椎的棘上韧带炎 也可表现为胸背部的疼痛，部分病人可以向上放散至颈项背部，但 棘上韧带炎表现为位于胸椎棘突的局限性固定压痛，同时伴有棘突 的剥脱感，一般不伴有颈项肩背部广泛的肌肉压痛，有助于鉴别诊 断。 治疗 颈肩背部肌肉筋膜疼痛综合征有自然缓解和反复发作的倾向， 卧床休息可以减轻，劳累和受寒可以加重。急性期经卧床休息、消 炎止痛药物、解痉药物以及理疗等措施后大多疼痛能够迅速缓解， 通常12 周内症状可以减轻消失。但本病可反复发作，给病人造成一 定的痛苦，慢性期部分患者症状可长期持续存在，影响了患者的学 习工作与生活。 本病应当采用综合性、个体化的治疗方式，要求病人积极参与 及配合。通过合理的治疗，部分病人可较有效地缓解症状，但复发 率高，有相当部分的病人可有不同程度的症状持续存在。慢性的、 轻症的颈肩部肌肉筋膜疼痛综合征可随着精神紧张的解除而自行消 退，但常可能出现反复或转为慢性。 本病的治疗原则包括：工作和生活方式的改变，物理治疗，消 炎镇痛，缓解骨骼肌痉挛和抗抑郁治疗，微创治疗等。 工作和生活方式的改变： 由于多种因素都有可能诱发或加重本病，特别是不良的职业性 劳损和不良的生活方式，因此，在症状持续期及缓解期，都应当尽 可能避免导致或诱发症状的各种不良刺激因素，这是治疗的前提， 也是保证减少复发的关键。应当调整工作生活节奏，注意劳逸结合， 适当休息，降低劳动强度；注意颈项部的保健，减少颈项部长期固 定僵硬姿势的工作、特别是伏案低头工作，长期的颈项部低头工作 后适当地定时改变头颈部体位，使颈项部的肌肉得以放松和休息， 可以减少颈项部肌肉的劳损、改善局部血液循环。平时注意舒缓适 度的体育锻炼和休闲，避免颈部过多的活动，精神心理放松，解除 对本病的过分忧虑；改善睡眠，睡觉时应注意保暖，应将枕头放到 适当的高度，避免枕头过高和过低；起床后要适当做一些舒缓的颈 部活动，以加强颈部肌肉的抵抗力、改善局部血液循环。要注意全 身和颈项肩背部局部的防寒保暖，防止颈部受到外伤、劳损等不良 因素的刺激。在颈项肩背部肌肉紧张僵硬疼痛的症状缓解以后，应 当积极加强项背肌肌肉的锻炼，增强项背肌的肌肉力量。 物理治疗： 物理治疗可改善局部血供、舒缓肌肉的紧张状态，具体方法包 括轻柔的肌肉放松按摩，局部冷、热敷治疗，经皮电刺激疗法5， 低周波 6，紫外线疗法，超声，超激光及高压脉冲直流电刺激等。 物理疗法副作用少、不良反应轻，可有效改善临床症状，但很难达 7 / 8 到痊愈，症状复发率高。 适度的颈项部肌肉等长收缩-放松运动，既可减轻颈项部的疼痛， 又可缓解肌肉痉挛，还可改善局部血液循环，有较好的治疗效果。 但在急性期应当以颈部休息为主，避免颈部的锻炼，慢性期的颈部 肌肉等长收缩- 放松运动也应当适度，否则可能因锻炼过度而加重症 状。 药物治疗： 消炎镇痛药对急性发作者疗效满意，对慢性期者能在一定程度 上减轻症状和改善生活质量，但也有学者报道其对慢性期者疗效不 佳。长期使用非甾体类消炎止痛药应当注意胃肠道及心血管潜在的 药物不良反应。 口服肌松剂能有效缓解肌肉痉挛紧张状态，有助于改善症状、 提高镇痛效果，在急性期和消炎止痛药联合使用，可以达到较好的 解除肌肉疼痛痉挛的效果。代表药物有乙哌立松、巴氯芬及氯唑沙 宗等。 精神心理调节 病人的精神心理调节非常重要，针对焦虑或抑郁的治疗及改善 睡眠能有效改善症状。睡前服用小剂量三环类抗抑郁药能加深睡眠 并对疼痛有调节作用，或在睡前服用缓痉镇静药（如氯美扎酮）也 能加深睡眠并有一定的缓解肌肉痉挛作用。 局部微创治疗： 针对疼痛触发点即扳机点的微创治疗，对于本病疗效较好，还 可防止复发和加重。微创治疗包括急性期疼痛的川枝阻滞，慢性期 疼痛局限者的小针刀局部粘连分离松解及射频热凝松解7等，也可 在压痛点局部行局部类固醇注射封闭治疗。 其它： 口服活血化瘀的中药、外用消炎止痛的贴剂、擦剂和熨剂等也 可有一定效果。 参考文献 1. 周秉文. 腰背痛M. 第二版 . 北京. 人民卫生出版社 , 2005:145-195 2. 肖征宇.重视软组织风湿病的临床研究 . 中华风湿病学杂志 .2008,12(6);361 3. Fomby EW. Mellion MB. Identifying and treating myofascial pain syndrome. The Physician and Sports Medicine， 1997，25(2):103-109 4. Travell JG， Simons DG. (1983) Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore， Lippi