12-4小儿肾病综合征观察表

0 郑启仲教授从“痰瘀虚”论治小儿肾病综合征 的临证经验研究 病例观察表 患者编号 受试患儿姓名 研究开始时间 研究结束时间 临床研究单位 组别： 甲 乙 1 一般信息 病例入选标准（符合 ） 符合原发性单纯性肾病综合征诊断标准； 年龄 214 岁之间。 法定监护人知情同意，并签署知情同意书，同意参与本试验者。 排除病例标准（不符合 ） 原发性肾炎型肾病综合征、继发性肾病综合征； 重度水肿患儿； 合并肾功能不全患儿； 合 并 心 血 管 、 肝 和 造 血 系 统 等 原 发 性 疾 病 患 者 ； 未能按规定用药或资料不全者。 病例来源： 门诊 门诊号： 性别：男 女 年龄：岁 民族：汉 其他 体重：Kg 身高：cm 住址 联系电话 病史： 病程： 天 中医诊断 水肿 西医诊断：肾病综合征 中医辨证： 病因： 西医治疗史： 中医治疗史： 一般体检 时间 观察项目 入组前 1 周 2 周 4 周 8 周 12 周 体重（kg） 体温（） 脉搏 (次/分) 呼吸(次/分) 血压 (/mmHg) 心肺（正常/异常） 肝脾（正常/异常） 异常情况具体描述 疗效观察 时间 观察指标 入组前 1 周 2 周 4 周 8 周 12 周 水肿(轻、中) 3 24 小时尿蛋白定量 （g/24 小时） 血清白蛋白(g/l) 总胆固醇(mmol/l) 甘油三酯(mmol/l) 水肿消失时间(天) 尿蛋白转阴时间 (天) 复发 有 无 复发时间 用药依从性表 服药依从性：1.全部服用（） 2.偶尔漏服 3.80%以上服用 4.50%以上服用 5.50%以上未服 6.基本未服 合并用药 商品名或通用名 每日总剂量 治疗病症名称 开始日期 结束日期 不良事件记录 不良事件名称 不良事件描述 发生时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 结束时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 持续时间 天或小时 天或小时 天或小时 严重程度 轻（ ）中（ ） 重（ ） 轻（ ）中（ ） 重（ ） 轻（ ）中（ ） 重（ ） 是否严重 不良事件 否（ ） 是（ ）填“严重不 良事件报告表” 否（ ） 是（ ）填“严重不 良事件报告表” 否（ ） 是（ ）填“严重不 良事件报告表” 转归 消失（ ）后遗症（ ）缓解（ ） 持续（ ）死亡（ ） 消失（ ）后遗症（ ）缓解（ ） 持续（ ）死亡（ ） 消失（ ）后遗症（ ）缓解（ ） 持续（ ）死亡（ ） 是否应用 纠正治疗 否（ ） 是（ ）具体情况： 否（ ） 是（ ）具体情况： 否（ ） 是（ ）具体情况： 是否因此 退出试验 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 是否为 试验导致 肯定是：（ ） 极可能：（ ） 可能是：（ ） 可能不是：（ ） 肯定不是：（ ） 肯定是：（ ） 极可能：（ ） 可能是：（ ） 可能不是：（ ） 肯定不是：（ ） 肯定是：（ ） 极可能：（ ） 可能是：（ ） 可能不是：（ ） 肯