12.精神残疾人

残疾人专职委员培训教程 精神残疾人 主讲 姚贵忠 北大六院副院长、主任医师 1 第一节 概 述 精神残疾是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由 于病人的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会 参与。根据第二次全国残疾人抽样调查，精神残疾人有 614 万，占残疾人总数 7.40%。 我国的精神卫生法于 2012 年 10 月 26 日经全国人 大常委会通过，2013 年 5 月 1 日起正式实施，今后对于精 神疾病的诊断、治疗、精神残疾的鉴定都必须严格按照相 关法律执行。所以精神残疾的鉴定和等级划分首先要在经 专业机构诊断为精神疾病一年后，再次确诊精神疾病未痊 愈的前提下做出。下面我们简单了解一下精神残疾等级划 分的一些知识： 关于 WHO-DAS 分数：WHO-DAS 值是应用世界卫生组织 残疾评定量表（ WHO Disability Assessment Schedule) 评估残疾人残障程度得出的值，这个量表可以将残疾人因 身体、精神和环境影响产生障碍的程度进行量化，比如， 在评估时会问到残疾人在“完成基本家务活动” 、 “很好地 完成重要的家务活动”的障碍程度，如果是轻度则记 1 分， 依此类推至极重度为 5 分，这样残疾人残障程度评估随意 性大的问题就得到了比较好的解决，可以更准确、更公平 地评估残疾人在一定环境下的障碍程度。 18 岁以上的精神障碍患者根据 WHO-DAS 分数和下述的 适应行为表现,18 岁以下者依据下述的适应行为的表现,把 精神残疾划分为四级。 精神残疾一级： WHO-DAS 值116 分，适应行为严重障碍；生活完全不 能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求。不与人交往， 无法从事工作，不能学习新事物。需要环境提供全面、广 泛的支持，生活长期、全部需他人监护。 精神残疾二级： WHO-DAS 值在 106115 分之间，适应行为重度障碍； 生活大部分不能自理，基本不与人交往，只与照顾者简单 交往，能理解照顾者简单的指令，有一定学习能力。监护 下能从事简单劳动。能表达自己的基本需求，偶尔被动参 3 与社交活动；需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需 他人照料。 精神残疾三级： WHO-DAS 值在 96105 分之间，适应行为中度障碍； 生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能表达自 己的情感。能独立从事简单劳动，能学习新事物，但学习 能力明显比一般人差。被动参与社交活动，偶尔能主动参 与社交活动；需要环境提供部分的支持，即所需要的支持 服务是经常性的、短时间的需求，部分生活需由他人照料。 精神残疾四级： WHO-DAS 值在 5295 分之间，适应行为轻度障碍；生 活上基本自理，但自理能力比一般人差，有时忽略个人卫 生。能与人交往，能表达自己的情感，体会他人情感的能 力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人 稍差；偶尔需要环境提供支持，一般情况下生活不需要由 他人照料。 第二节 常见精神残疾障碍 一、孤独症 孤独症是一种发生在儿童早期的广泛性发育障碍性， 多数患儿病于 36 个月之前，部分患儿起病前有一段正常发 育阶段，但也有患儿出生后不久即表现出异常。 基本临床特征为三联征，即社会交往障碍、言语发育 障碍、兴趣范围狭窄以及刻板、单一的行为方式。 社会交往障碍 婴儿期起病的孤独症患儿表现为目光回避，对人的声 音缺少兴趣，没有期待被抱起的姿势或抱起时全身松软， 身体僵硬或不愿与人贴近。在儿童早期，患儿仍回避目光 接触，呼之常无反应，对父母不依恋，缺乏与其他儿童在 一起或一起玩的兴趣，甚至可能主动回避。在儿童中期,患 儿对父母可能产生依恋，但大多数患儿对集体游戏仍缺乏 兴趣，不能建立伙伴关系。随着患儿的进一步成长，患儿 对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍明显缺乏与人主 动交往的兴趣和行为。病情较轻的患儿可能出现对友谊的 渴望，但因为对社交常情缺乏理解，常会做出一些与社交 5 常情相违背的事情，从而阻碍友谊的建立和发展。成年后， 患儿仍缺乏社交技能，难以建立恋爱关系和结婚。 交流障碍 1.非言语交流障碍 孤独症患儿通常以哭、尖叫或拉着大人手走向想要的 东西，表示他们的需要。常常不会点头、摇头或适当的手 势，表情常显淡漠。 2.言语交流障碍 孤独症患儿言语理解不同程度受损，言语发育也存在 障碍。患儿通常说话晚，有些患儿 23 岁前有表达性言语， 但以后逐渐减少，甚至消失；有些患儿终生无言语。 患儿 在言语形式、内容上也存在异常,常存在模仿言语（即板刻 或延迟刻板重复言语或自我剌激言语） ，语法结构和人称代 词常常错用，语调、语速、节律、重音等方面也存在异常。 虽然部分患儿有言语，但言语运用能力常受损，也不会主 动与人交谈，不会提出或维持话题，交谈时常依靠刻板重 复的短语，只会反复纠缠同一话题，不注视对方，也不在 意对方的反应。 不寻常的行为模式 孤独症患儿刻板地要求日常生活常规，如物品的摆放 位置、行走的路线等一成不变，如发生细微变化即会拒绝、 烦躁不安。兴趣也较狭窄，并且存在不寻常的兴趣和非同 一般的游戏方式，如迷恋于看旋转的物品，玩汽车总是倒 过来转轮子玩等。对一些古怪的物品可能产生强烈的依恋。 患儿常常会出现一些刻板重复的动作及奇特怪异的行为， 如重复蹦跳，将手放在胸前凝视，或将手放在头、胸前扑 动等，并可能持续地关注于物体的某些非主要特性，如去 闻不该闻的物品成反复地触摸光滑的物体。有的患儿痛觉 迟钝，有的患儿对某些频率的声音特别敏感。 智能和认知障碍 孤独症患儿中，约 50%智商低于 50，约 25%智商为 5069，约 25%智商高于或等于 70。患儿能力发展不平衡， 音乐、机械记忆、计算能力相对较强。 其他表现 孤独症患儿的情感表达可能平淡、过分或不适切，情 绪经常不稳定。年幼儿常常活动明显过多，在青少年时期 7 后倾向于活动过少。约 1/31/4 患儿合并癫痫。 二、精神分裂症 该障碍临床症状多种多样，十分复杂，并在不同类型 和不同临床阶段均有较大差异，下面介绍精神分裂症最常 见的特征性精神症状。 感知觉障碍：精神分裂症患者在早期可能表现出特殊 的躯体不适感、头部重压感、脑内屏障感、体内液体流动 感等异样的精神症状，有的病人可能出现对时间、空间、 距离、大小等感知觉异常，如对距离的远近、物体的大小 以及个体的变化等。更特征性的是幻觉，尤其是命令性幻 听、评论性幻听等。 思维障碍：包括内容障碍，如妄想和超价观念；思维 联想障碍，如思维松弛、思维破裂、思维中断、思维云集 (或强制性思维） ；思维逻辑障碍，如象征性思维、语词新 作和诡辩性思维等。 情感活动障碍：多数精神分裂症的患者可能表现出情 感反应迟钝，情感活动和心境不协调，不能运用细腻的情 感关心亲人，对周围事物和环境缺乏兴趣。少数病人的情 感活动受到比较严重的损害，临床表现为情感淡漠或情感 倒错。 意志行为障碍：部分患者在疾病早期表现出适应能力 降低，社交活动减少，随着疾病的发展，多数患者在幻觉、 妄想和言语运动性兴奋症状的支配下，行为活动过度增强， 但在慢性期的病人往往出现社会行为的减少和社交能力的 退缩。 其它常见的特征性精神症状：思维被洞悉(或内心被揭 露感） 、被控制体验等。 三、酒与药物依赖 在目前的精神病学分类体系中被统一命名为 “精神活 性物质所致的精神障碍” ，所谓精神活性物质是指来自体外 的可显著影响精神活动的各种物质。一般包括以下几类： 酒精 主要指酒类饮料，包括啤酒、果酒和蒸馏酒（白酒） 。 鸦片类 有合法与非法两类,非法鸦片类物质包括鸦片、海洛因;合 9 法物质主要在医疗中用以镇痛、麻醉、止咳，如度冷丁、 吗啡、镇痛新、芬太尼、安那度、可待因等。 大麻类 镇静催眠剂 包括巴比妥类及安定类药物。 可卡因 酒与药物依赖可以导致各种精神症状，与精神分裂症 很类似，如幻听等，这里不再赘述 四、老年痴呆分为阿尔兹海默病和血管性痴呆 阿尔兹海默病 本病起病潜隐，慢性进行性病程，临床表现为持续性 进行性记忆减退和智力减退等认知障碍，伴有言语视空间 功能障碍（一种言语、视觉空间功能的障碍表现） 、人格改 变及情感障碍。早期可仅有记忆困难和轻度健忘，病人可 保持一定的社交能力，故家属不在意，认为属正常老人表 现，难以早期发现。当环境改变，或遇到精神打击后症状 明朗化才引起注意。此病的早期表现为近事遗忘和性格改 变。再进一步发展会出现理解、判断、计算及智能全面下 降，导致不能工作或家务，丢三落四，随做随忘，连简单 的饭菜都不会做，甚至刚吃完饭又要进食，远记忆力也受 损，记不清重大事件发生的时间，说不出自己的经历和出 生年月，连亲人名字、岁数都记不清。病人视空间功能也 同记忆力一样受损，如：在熟悉的环境中迷路，出门找不 到家，在家中找不到厕所，常走错房间，并可出现错构、 虚构现象，有的患者可伴有被窃妄想、被害妄想、嫉妒妄 想等精神病性症状。情感一般是淡漠、呆滞少语，也可为 欣快焦虑、抑郁和易激。 人格改变是本病最常见的表现。开始时主动性不足， 活动减少，孤独，对新环境难以适应，对周围环境兴趣减 少，对人缺乏热情，以后兴趣范围越来越窄，对人冷漠， 对亲人也漠不关心，易激惹。为小事发大脾气,无故打骂家 人，进而缺乏羞耻感，不注意卫生，乱收集废物视为珍宝， 并将这些物品藏在身上和屋中的不同角落，病情更重时， 可当众裸体，随处大小便，甚至发生违法行为。 睡眠障碍也是伴随症状之一。晚上出现睡眠倒错，到 处乱走，乱翻东西，喊叫。白天则萎靡不振，瞌睡打盹。 11 部分病人在躯体疾病诱发下可出现意识障碍，如：意识模 糊或谵妄状态，少数患者当谵妄状态消失后显露出痴呆状 态。抽搐可发生于疾病晚期。 血管性痴呆 血管性痴呆系指由脑血管障碍引起，以痴呆为主要临 床相的疾病名称。临床表现主要为早期症状、局限性神经 系统症状和痴呆症状。早期症状表现为脑衰弱综合征：头 痛、头沉、眩晕、站立时头晕，非旋转性眩晕、肢体麻木、 失眠、耳鸣、心悸、注意力不能集中、情绪不稳、情感脆 弱、记忆力下降等。 由于梗塞的部位不同，可有多种感觉或运动障碍，较 突出的有假性球麻痹、构音障碍，吞咽困难，面瘫，失语， 肢体活动障碍，癫痫大发作及大小便失禁等。有的可出现 短暂脑缺血发作，也可伴有意识障碍或精神症状。 痴呆症状出现的早期患者有自知力，为记忆力下降着 急、求治，并采取补救措施，如使用备忘录等。虽然记忆 力下降，智力也下降，但生活自理能力、理解、判断力及 人格可保持相当长时间，此称为局限性痴呆或腔隙痴呆。 随着脑血管病的反复发作，痴呆呈阶梯样加重，最终成为 严重痴呆。 五、情感性精神障碍 抑郁障碍 抑郁心境：是抑郁障碍的特征性症状(约 90%多） ，情 感基调低沉、悲伤、绝望。主诉生活没有意思，没有精神， 高兴不起来。病人终日忧心忡忡，度日如年，痛苦难熬。 在抑郁心境的背景上可出现焦虑、激越症状。病人表情紧 张、坐立不安、惶惶不可终日。有的病人则表现明显易激 惹性。 兴趣减退：病人不能体验乐趣，兴趣索然，活动减少， “体验不出感情” ，变得麻木等。 精力下降：主观感到精力不足、疲乏无力、日常活动 逐渐变得被动。以后越来越无精打采，衣着小事都感到费 劲，丧失主动性和积极性。 自我评价低：病人过分贬低自己，总用批判的眼光和 消极否定的态度看待自己的现在、过去和将来。把自己说 得一无是处，无用感，无价值感，强烈的内疚和自责。此 13 时，可出现罪恶妄想、贫穷妄想、疑病妄想和虚无妄想。 精神运动性迟滞：是抑郁症的典型症状之一。病人的 整个精神活动呈显著、持久、普遍的抑制。注意困难，记 忆力减退，脑子迟钝，思路闭塞，联想困难。表现言语减 少、音调低沉、行走动作缓慢。 自杀观念和行为：抑郁症患者的自杀率比一般人群高 20 倍，自杀是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。自杀连 同其亲属（多为伴侣或小孩)一起死于非命者称为扩大自杀， 在日本可见成双自杀或双亲与小孩扩大自杀。我国扩大自 杀者较罕见。 昼夜节律：病人心境有昼重夜轻的变化，是抑郁症的 典型症状。发生率约为 50%。 躯体或生物学症状情绪反应不仅表现在心境上，而且 总是伴有机体的某些变化，如口干、便秘、消化不良、胃 肠功能减弱等。睡眠障碍也很常见，主要表现为早醒。疾 病早期即可有性欲减退，男性阳痿，女性闭经。此外还有 恶心、呕吐、心慌、憋气、出汗、胸闷等，严重者可达到 疑病妄想程度。 躁狂状态 躁狂状态的临床症状主要是心境高涨、思维奔逸和精 神运动性兴奋。其病可急可缓，以急性起病较多。 心境高涨病人表现为愉快，乐观，持久的喜悦。自我 感觉极为良好，从没有如此幸福、健康，精神从没有如此 旺盛。病人兴高采烈，欢欣若狂。情感生动、鲜明、持久， 而且与内心体验相一致，故具有感染性，常博得周围人共 鸣。有时情绪反应不稳定，表现出明显的易激惹性，难以 控制自己的行为。 思维奔逸：病人联想过程明显加快，概念一个接着一 个产生，呈明显言语运动性兴奋，高谈阔论，滔滔不绝， 别人无插话余地。病人主观感到自己脑子“非常灵活” “变 聪明了”注意力随境转移，可出现观念飘忽和音联、意联。 内容多具有幻想性，不荒谬也不十分坚信。 精神运动性兴奋：主动热情好管闲事，喜欢热闹场面。 要求多，意见也多。终日忙忙碌碌，片刻不停，表现特别 活跃，但往往做事有头无尾，不能善始善终。有的病人行 为轻浮，好接近异性。病人终日兴奋，睡眠很少，但面无 倦容，精力显得异常充沛。 15 神经症 神经症是最常见的一类精神障碍。神经症在精神科门 诊、心理咨询和心理治疗门诊中很常见，在综合医院的门 诊中也很常见。神经症可表现出不同的精神症状，如：抑 郁、烦躁、紧张、焦虑、强迫、疑病等，也可表现出不同 的躯体症状 (躯体或器官的功能性障碍)，还可表现出行为 及个性特征方面的问题。 焦虑症 是以焦虑症状为主要临床相的神经症。神经症性焦虑 是没有明确客观对象或具体内容的紧张、害怕、恐惧及不 安的情绪，不受特定的外部环境的影响。焦虑症患者的焦 虑情绪为原发症状，而非继发于其它精神症状。 强迫症 又称强迫性神经症，它是以强迫症状为主要临床表现 的一类神经症。强迫症状包括强迫思维和强迫行为强迫 动作或仪式。强迫思维是指以刻板形式在头脑中反复出 现的观念、表象或冲动。强迫动作或仪式是指反复出现的 刻板行为。 恐怖症 又称恐怖性神经症或恐怖性焦虑障碍，恐怖症状是其 主要临床相。患者对某些客体、处境或与人交往时产生强 烈的恐惧，所害怕的对象并不危险，患者仍极力回避，以 缓解紧张、恐惧情绪。 第三节 精神残疾人的需求 精神残疾人中，除孤独症儿童需要药物治疗与教育训 练和行为治疗相结合，儿童多动症患儿需要药物治疗的同 时配合认知行为治疗、特殊教育和父母训练等，其他精神 残疾人的需求总的来说就是围绕着：治好病、防复发、回 归社会这三部分。 首先，精神残疾人需要科学、正规、系统的医学治疗， 有些需要坚持长期服药，比如精神分裂症患者。其次在医 学治疗的同时需要进行功能康复，包括：生活技能训练、 文娱治疗、社交技能训练、作业治疗等。 精神残疾人在病愈出院，回到家庭之后需要进行生活 自理能力、人际交往能力、学习能力等方面的康复。但这 17 时患者往往面临难以重返社会、生活，闲散在家，无所事 事，生活不规律、情绪不稳定、社会交往减少、职业技能 退缩等问题，终因无力适应激烈的社会竞争，碰壁而归， 甚至诱使病情复发、反复住院。为了解决这些问题，精神 残疾人非常需要过渡性康复机构的帮助。比如过渡性医院 设施、过渡性居住设施、过渡性就业设施和过渡性娱乐设 施等，可以使患者在不完全脱离治疗和护理的情况下逐渐 适应社会生活的机构。 如果所在地区目前没有能力提供这样的过渡性康复机 构，患者就需要家庭护理和家庭教育的帮助。国内外诸多 研究表明，有效的家庭教育能显著改善精神病患者的预后， 降低复发率和再入院率，减少精神残疾的出现。精神病人 的病情越重，就越不承认自己有病，越坚决地拒绝接受治 疗，这是精神病的特殊性决定的，也给病人的康复带来了 巨大的困难。患者不来就诊，医生的医术再高也毫无用武 之地。 因此，患者家属的作用就显得至关重要，他们不得 不承担起医生与患者之间的桥梁作用。 家属的桥梁作用不仅仅体现在精神病的早期发现和早 期治疗上，而是贯穿在患者的整个康复过程之中。即使病 情已经痊愈，家属仍然必须与医生保持密切的联系，共同 商讨患者的维持治疗，及时解决患者在生活、学习、工作 中遇到的各种问题,以防止病情复发，促使患者的社会功能 恢复到病前水平。 众所周知，精神疾病给患者本人、家庭和社会都带来 了沉重的负担，而我国现有的精神卫生服务和保障体制又 远远不能满足需求，这就需要调动一切相关的力量共同与 之抗争。我国 90%以上的精神病患者同他们的家人一起生 活，这些家庭虽尽全力去救助他们患病的亲人，却往往因 缺乏科学有效的指导而显得身单力孤、事倍功半，无法满 足精神残疾人的康复需求。为此，积极开展精神病人家庭 教育活动是必须的。 有条件的地区还可以提供家庭护理，由社区护士在家 庭护理中引导教育家庭成员在生活方式、生活习惯、家庭 成员间关系、各成员的角色行为及家庭对患病成员的支持 照顾等方面保持健康行为。同时社区护士还可以进入家庭， 为患者提供护理服务，如评估患者及家庭存在的健康问题； 按护理对象的特点及健康问题给予护理或护理技术指导与 帮助并为护理对象提供以心理支持。 19 当精神残疾人的社会功能通过上述努力恢复到接近病 前水平时，精神残疾人的职业康复需求就成为其主要的需 求。职业康复可以使患者充分发挥个人的潜能，恢复为家 庭、为社会做贡献的能力，以实现他们的人生价值和人格 尊严。医院、工疗站、农疗站、社区和患者的家庭等都可 以通过工作技能评估、工作适应性训练、职业技能训练、 庇护性就业、过渡性就业、工作安置等措施满足或部分满 足精神残疾人的职业康复需求。 我们注意到农村地区虽然医疗条件较城市差，但在农 疗上却有着先天的优势，许多农村地区（尤其是城乡接合 部）建立了残疾人农疗站，不仅提供精神残疾人的农疗， 还可以满足一部分其他类别进行农疗康复的需求，这些成 功经验值得好好总结和借鉴。 精神残疾人属于非完全民事行为能力人，应当由他的 监护人作为法定代理人代理其民事行为。 成年精神残疾人的监护人范围和顺序是：(1)配偶;(2) 父母;(3)成年子女;(4)其他近亲属;(5)关系密切的其他亲 属、朋友愿意承担监护职责，经精神病人所在单位或者住 所地的居民委员会、村民委员会同意的。 精神疾病人没有上述监护人的，由所在单位或住所地 的居民委员会、村民委员会或民政部门担任监护人。 监护人的职责有：(1)担任被监护人的法律代理人，代 理被监护人进行民事活动，实施法律行为。(2)保护被监护 人的人身、财产及其合法权益。除为被监护人的利益外， 不得处理被监护人的财产。(3)承担被监护人致人损害的侵 权责任。监护人尽了监护职责的，可以适当减轻他的民事 责任。赔偿金从被监护人的财产中支出，不足部分由监护 人作适当补偿。但由单位充当监护人的，赔偿全部差额。 (4)监护人不履行监护职责或侵害被监护人的合法权益，给 被监护人造成财产损失的，负赔偿责任。法院可根据有关 人员或单位的申请撤销其监护人资格。 监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被 监护人的侵权行为需要承担民事责任的，由监护人承担， 但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。 免责规定：当精