2008年度白云区卫生系统医疗质量督导工作实施方案081010(1)

2008 年度白云区卫生系统 医疗护理质量督导工作实施方案 为加强行业建设，坚持医院 “以病人为中心 ”的服务宗旨，不断 提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院 管理的核心内容，为人民群众提供优质的医疗卫生服务，根据2008 年白云区卫生局医政工作指引、 白云区医疗质量监控工作委员会 工作方案要求，计划于 10-11 月份开展本年度医疗护理质量督导工 作，现 制定督导实施方案如下： 一、组织机构及督导专家组分工 （一）组织机构： 本着加强行业管理的宗旨，本次白云区医疗护理质量督导由区 医学会、区护理学会负责组织实施，主要负责对督导工作进行组织、 领导，制定标准、计划和实施方案，解决督导工作中碰到的困难和问 题，随 时与区卫生局沟通，并负责工作总结和汇报。 （二）督导专家组 由区医疗护理质量管理委员会专家及邀请广州市三甲医院专家 组成医疗质量督导专家组、护理质量督导专家组，分别设正、副组长 各 1 名。 医疗质量督导专家组分为 2 个小组开展督导工作，每个小组 5 名专家，其中外科及内科具有住院病房科室行政管理经验的专家各 2 名，具有医政工作管理经验的专家 1 名，专家组正、副组长分别担 任小组长。具体名单见附表 1。 护理质量督导专家组分为 2 个小组开展督导工作，每个小组 3 2 名专家，1 名工作人员，专家组正、副组长分别担任小组长。具体名 单见附表 2。 组长职责：领导和参加督导工作，每天将所在小组的督导情况 及时汇总，形成文字资料；督导工作结束后，在 1 周内写出督导总结， 并向区医学会、区护理学会汇报。督导过程遇到问题随时与学会理 事长、秘 书长及区卫生局医政科沟通。 专家组成员职责：在组长的领导下开展医疗质量督导工作，以 严谨和负责的工作态度，对督导的情况认真作出评价，扣分理由以 及做得好方面都要有具体记录。每天督导工作结束时，将评价表的 每一项目作出评分，并统计出总分，写出初步小结交给组长。在现场 督导过程中发现问题要及时向受检单位反馈。 督导工作分两个阶段：第一阶段督导对象为公立医院，第二阶 段督导对象为民营医院，第二阶段的督导工作主要由区医疗质量管 理委员会专家组成的专家组来完成。 二、时间安排： 第一阶段督导时间：10 月 20 日24 日。10 月 17 日下午 3：30 时专家组成员集中，学习掌握评价标准及督导工作流程。 第二阶段督导时间：11 月（具体待定）。 各医院督导及时间安排见附表 3。 三、督导内容： （一）医疗质量 1、现场考察：医院医疗质量管理规章制度的健全和落实、三基 训练、 继续医学教育、院内感染控制、临床用血质量控制以及药剂科 等有关职能科室质量控制和硬件建设等情况。 3 2、抽查病历 20 份，其中出院病例 10 份，运行病例 10 份。其中 包括手术病例 10 份，死亡病例5 份，输血病历 2 份； 3、现场抽考外科、内科、急诊科各 2 名医生的基本技能及技术 操作。 （二）护理质量 1、急诊急救工作质量； 2、护理工作核心制度落实情况：查对制度、交接班制度、分级护 理制度等； 3、消毒隔离与医疗废物管理； 4、专科护理工作开展情况。 （三）依据卫生部医院管理评价指南（2008 版）等省市有关要 求，结 合我区实际确定督导标准（具体内容见附件 4）。 四、督导方法： （一）各督导组到达受检单位后，利用 10 分钟时间向医院方面 介绍督导专家组成员及督导分工安排，然后由医院安排陪检人员引 导督导专家前往有关科室进行进行现场实地考核督导； （二）督导检查过程发现的问题，督导专家与医院陪检人员及时 进行意见交换式的对口反馈，不进行大会反馈，要求各单位陪检人 员及时做好记录。 五、总结： 督导结束后 1 周内，由督导专家组组长写出总结材料向区医学 会、护 理学会书面汇报，区医学会、护理学会审核后向区卫生局医政 科汇报。 六、其他事项： 4 （一）督导专家组接送车辆及午餐由当天被检单位负责，专家组 召集人提早一天与被检单位联系并确定接送地点； （二）各单位医务科、护理部在被检当天安排好人员协助专家开 展实地考核检查，并对专家提出的整改建议及时做好相关记录。 （三）专家劳务费：检查公立医院，广州市三甲医院专家选派的 专家每人每天 300 元，区医疗护理质量管理委员会选派的专家每人 每天 100 元，分别由区医学会、区护理学会负责支付；检查民营医院， 每位专家每天 100 元，由受检医院支付。 广州市白云区医学会 广州市白云区护理学会 二 八年九月二十七日 5 附表 1： 2008 年度白云区卫生系统医疗质量督导专家组名单 组 长：张广智（白云区人民医院） 副组长：杨裕家（白云区第一人民医院） 成 员：各督导专家 第一小组： 小组长：杨裕家（白云区第一人民医院） 成 员：董玉明（白云区第一人民医院） （待定）广州医学院附属第一医院 （待定）南方医科大学附属南方医院 （待定）广州中医药大学第一附属医院 第二小组 小组长：张广智（白云区人民医院） 成 员：何永红（白云区人民医院） （待定）广州医学院附属第一医院 （待定）南方医科大学附属南方医院 （待定）广州中医药大学第一附属医院 6 附表 2： 2008 年度白云区卫生系统护理质量督导专家组名单 组 长：邓美蓉（白云区第一人民医院） 副组长：刘杏珍（白云区第二人民医院） 工作人员：张跃华 谢穗雅 第一小组： 小 组 长：邓美蓉（白云区第一人民医院） 成 员：广州市护理学会专家（待定） 工作人员：张跃华 第二小组 小组长：刘杏珍（白云区第二人民医院） 成 员：广州市护理学会专家（待定） 工作人员：谢穗雅 7 附件：3 2008 年度白云区卫生系统医疗护理质量督导时间安排 （第一阶段） 组别 时间 一组 二组 10