2013年医疗质量分析报告

xx 区妇幼保健院 2013 年医疗质量分析报告 医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医 疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别 是侵权责任法实施以来呈现出 “纠纷多、 类型广、索 赔高、处理难” 的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些 医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医 疗文件书写， 违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主 要问题。我 们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷 的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。 一、引起纠纷的多见原因 1、工作责任心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及 时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化， 不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了 再说；对危重、疑难、 诊 断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是， 从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。 2、对疾病的发生、 发展过程认识不足， 预后估计不充分 主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。 经管医生未做到有效的沟通，特别是一些危重患者，病情变化快，如 果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患 方误解而出现纠纷 3、医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望， 同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复 杂的，其诊 治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况 危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同 情心。 4、不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、 查对制度等十三种核心制度。三级查房出于形式、抢收病人以及违反 麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、 错报 病情都是没有很好执 行医疗中各项规章制度的结果 5、医德医风差 表现为服务态度生冷以及索要“红包” 等现象。一旦治 疗效果没有 达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。 二.现存问题及分析： 病历存在的问题： 1、病历未及时打印。 检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸 质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时 间内完成。 3、各种医疗文书缺冠签或签字不及时。 4、围手术期管理不完善。仍有手术记录术后未及时完成的，医学 重要文书（如手术知情同意书、手术安全核查、风险评估表等）主刀医 师缺签字，通常，环节质 量就是在这里体现。 5、各科都存在入院患者缺门诊病历或记录不完整。 6、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现 象，药品不良 报告率低。 科室质控存在的问题： 个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记 录不完善，特别是质控自查记录本、交接班本、危急值登记本等。医院 的科室质量管理专业性强、技 术复杂，本身就构成了一个技术系统， 作为一般的业务部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。通常， 除了接受同行专家的评审外， 环节质量控制、终末质控评价应该是科 主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前，我院的科室质 控在深度和广度上与“ 二甲 ”医院的管理要求， 还是有较大的差距。 职能管理层存在的问题： 有关专、兼质控人员配备奇缺，临时人员偏多，在实际操作上难 免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控 呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检 查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时 提供，故无法实现统计学上的分析。 医疗安全问题： 本年我院发生了数起医疗纠纷。在当下各类医疗纠纷日益增多、 医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊 疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。 核心制度落实不到位 医院每月及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很 好地落实各项规章制度。比如妇产科的检查中发现危重患者，而没有 很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有很好地执行 会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走；儿科极个别医生违反病 历管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容让病人复印。 服务及工作态度问题 在例行检查中发现妇产科个别住院患者对主管医生服务态度不 满意，儿科个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告的时 间长等导致患者投诉问题 处方情况： 不能很好地按照处方管理办法的要求认真书写处方。主要表 现为缺少诊断、科 别、涂改、没有签名及时间 等等 三. 整改措施 1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全 隐患，医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量， 一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三 级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与 管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚实 守信。认真执行“ 合理检查、合理用 药、合理治 疗”三合理规范。严格按 照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。 2、加强业务学习， 强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水 平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者 就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专家解 决不了要提请院内会诊，院内会 诊仍然有困难请外院专家会诊，最后 全程陪同转院。 对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的 原则。 3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么? 病 人需要的是终极服务!什么是 终极服务?就是首诊负责到底的服务、朋 友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观 念的转变、首诊医师负责制度、会 诊制度和转诊制度的全面落实。因 为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构 亦不能解决所有的医疗问题。 4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度,认真执行大、 中型手术前讨论制度。重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的 选择。特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。临床医师不得干扰。 妇产科要加强对孕产妇的管理， 认真执行重庆市卫生行政部门对孕产 妇管理的有关规定。 5、严格按照重庆市病历书写规范和处方管理办法的要求,认 真书写医疗文书。病 历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得 随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。 药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过 5 种 药物，而且要注意配伍禁忌等等。 6、强化科室质控小组的工作，进一步完善科室自查，科主任要追 踪整改落实情况。 7、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题， 明确今后质控方向。 8、科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重视质量 和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的 质评结果，在科室绩效上可考虑施行二次分配。 医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的