2012年1月-5月呼吸道感染经验教训总结

2012年 1月-5月呼吸道感染经验教训总结 2012-05-23 11:19 来源：丁香园 作者：gy197487 我们儿科近半年的繁忙终于在近期趋于缓解，紧张的小心脏也稍微放松一下。回顾这半年 接诊的病人，感觉有些经验、教训需要我们重视： 1.6个月以下小婴儿“ 肺炎” ：尤其是4 个月以下的小婴儿“ 肺炎 ”。这里只所以对肺炎加上“” ， 就是因为， “肺炎” 只是对婴儿临床症状的初步判定，其结局可能多各多样、差别很大，最终 诊断为肺炎的，其实质也可能大不同，需要我们不断的总结、归类、修正。 （1）不发热、无喘息的小婴儿“肺炎”：起病：这半年左右的小婴儿肺炎，多以偶发的轻微 咳嗽起病，因不发热，除偶发轻咳外，缺乏其它不适症状及体征。患儿常精神、食欲无明 显变化，家长及首次接诊医师，易按“上感”用“ 感冒颗粒” 为主治疗，直到经过2-7天，咳嗽 加深、加重，或者为成串剧烈咳嗽时才开始担心而来诊。发展：患儿常经过2-7天左右加 重到高峰期：常见成串的、剧烈“憋咳”，有时持续十数分钟，以至于脸被“憋”得通红或者 口鼻周青紫，常在咳出粘痰后中止；阵咳间期缺乏其它症状，有时家属会反映“精神食欲尚 好”，呼吸增快并不明显；查体常只有呼吸音粗或者偶及少许干湿性啰音（其实很多这样的 孩子听诊什么也听不到，只是因为有咳嗽，才描述为“呼吸音粗”，实际感觉，很多时候听 到的都是“呼吸音清晰” ） 。这样的小婴儿肺炎、咳嗽有两个结局;A.对阿奇霉素+甲泼尼龙 （或地塞米松）为主治疗反映良好，症状在第二天即明显减轻，2-3天咳嗽变通畅、有痰， 5-7天后痰、咳均明显减轻而出院改口服药治疗，留少量的咳、痰，再持续约7天左右全愈， 少有反复者；B。对首治观察，经过3个晚上（3天） ，症状无明显减轻，阵咳仍显著或者反 而加重，此时采取的办法：把地塞米松换为甲泼尼龙用3-5天，并加雾化（最好为压缩泵 雾化）持续到咳嗽减轻，阿奇霉素用3-5天停以后每停4 天用3 天（10mg/kg.d ） ，加或换第 三代头孢菌素，有条件的加静注人免疫球蛋白300-500mg/kg.d ，连用3-5 天，如此剧烈 的咳嗽多持续815天始逐渐好转，这类患儿最终多诊断为“类百日咳综合征”.今年收了几 例这样的孩子，咳的你没脾气，坚持后均如上所述好转（最长的剧烈咳嗽持续半月余）也 有家属急的转院，后如期好转。我有一例5个月的孩子，在家咳嗽半个月来诊，有以上特 征，在治疗8天后咳嗽无明显变化。家属要求出院。后随访，家属带孩子在当地诊所用口 服2天治疗，好了，那个汗！ （2）毛细支气管炎：先以咳嗽入院，如果在近午或下午以后来诊时，查体双肺可以只有 呼吸音粗，而无哮鸣音；但在第二天凌晨查房发现明显的喘息及哮鸣音。按“毛细支气管炎” 治疗，疾病转归如毛细支气管炎病程。 （3）咳嗽伴随发热，或者明显的呼吸增快：以咳嗽为主起病，但如果为原来的“ 毛细支气 管炎或肺炎”恢复中又出现发热并咳嗽加重，或者查体有明显的呼吸增快。不管血象如何， 均应警惕肺炎合并肺片状不张（炎性实变）的情况，宜早期建议胸部 Ct 协助鉴别。对这类 患儿，如果感染中毒症状重，则用好的抗感染药物联合治疗（我常用夫西地酸+第三代头 孢菌素+ 阿奇霉素） ，同时雾化+ 吸氧，可能 CPAP 会有效（用过几例新生儿大叶性肺炎表 现者，预后尚好；不少重的都转院了） 。 应注意的几点：1.以上3 种小婴儿肺炎表现，均有发生反复呼吸暂停的孩子（推测为痰堵引 起） ，呼吸暂停更易发生于那些精神食欲差、进食很少、咳嗽无力、面色发暗、呼吸明显增 快（呼吸困难）的孩子身上，所以对每一例小婴儿咳嗽、喘息的患者，一定要向家长交待 这种危险，并在早会上特别强调这样的病人，尤其是夜间，也要家长一定有人看着孩子， 不能都睡觉呀！2.如果明确孩子出现咳嗽，追问与此前的“吃奶时偶呛咳”不同，则应该警 惕以上危险，经验上，如果开始咳嗽不重时，最多试验性的用阿奇霉素+泼尼松口服观察 1-2天，轻则继续，并且建议家属在观察期间每日复诊，直到明显好转为止。 好转不明显则住院，最好开始就直接建议住院治疗；即使口服药治疗，也要告知家属可能 的风险，及口服药治疗失败率较高的事实，免得最后加重时家属埋怨你当初没让他们住院， 孩子再出现危险，则家属极可能拉你抵罪；我们这几个月已经有这样的纠纷出现了，希望 引起大家警惕；3.小婴儿“肺炎”早期，咳嗽轻，不发热，听诊常无异常。首诊医师极易给 出“上感”的诊断，而最终造成延误治疗的事实，一定要对小婴儿的咳嗽给予高度的重视， 小心再小心；4.小婴儿咳嗽（肺炎） ，更易出现暴发性的加重，可以在半天-1天的时间很快 加重到病危的地步，一定要慎重对待，医患沟通一定要慎重、全面。 2.大叶性肺炎或肺炎合并 CT、胸片报告大片状密度增高影：大叶性肺炎为代表的细菌性肺 炎，可能由于早期抗菌素的使用，其临床症状及体征越来越不典型，我刚出院的一例7岁 患儿，半个月来反复“感冒” （发热3次，累计发热时间只有3天，每次发热后在当地诊所一 用口服药，第二天体温就正常） ，半月前的夜班我值班时，因为第三次发热来诊，有寒战， 反复询问有没有咳嗽，家属最后只说“偶尔轻微的咳嗽，不算事儿”，查体右肺呼吸音稍减 低，胸片明确为右下肺大叶性肺炎。还有一例咳嗽7天左右，有时发热，输液治疗 5天效果 不明显，查体真的什么也没发现，CT 见舌叶片状密度增高影，有气管充气征。也有遇到一 例6个月小婴儿，在当地毛细支气管炎治疗好转中，