2013年3月26日：当好一名全科临床医生务必做到“慎独”

2013 年 3 月 26 日：当好一名全科临床医生务必做到“慎独” 当好一名全科临床医生务必做到“慎独” 浙江省第二届全科骨干师资优秀学员 浙江省常山县天马中心卫院全科医师 王毓光 （浙江 常山 324200） 临床上，每个医务人员关于医学知识的掌握是有限的，对于所诊治的病例， 就会因各种主观和客观的原因，造成误诊误治的情况随时会发生。比如会将久 咳不愈的病例，从当初的一开始就误诊为“感冒” ，经治无效。才考虑原来是一 个“过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘” ，加用氨茶碱针和抗过敏后才有效。还有病 人久咳，咽喉疼痛。当作“感冒”治疗半个多月无效。经拍胸片，最终诊断原 来是“肺结核” ，经正规抗结核治疗，才得以痊愈。这使我想到做医生，尤其是 基层的全科临床医师，如不慎独，抬手碰脚都可能出现错误，给病人增加经济 上的负担，也可能会增加病人身心上的痛苦。 事实上，在临床中这样的案例有很多很多。现列举部分病案如下，供广大 全科医师参考，从中吸取经验和教训，更好的为病人服务。 1、老年男性，使用抗胆碱药致尿潴溜 老年男性，80 岁。因腹痛以“粘连性肠梗阻”收入院。在输液处方用药 时，首诊医生再三考虑，还是不使用 654-2 针解痉止痛。因为在问诊时，病人 曾说过，以前有过“前列腺肥大” ，解小便不适。而“前列腺肥大”病人是禁忌 使用抗胆碱药 654-2 针。值班医生得知病人住院输液时，仍诉持续性腹部隐痛 难忍。给予 654-2 针 10mg 加入葡萄糖中静滴。结果用药后病人出现严重腹胀， 尿潴溜。给予导尿给方才解除病人腹胀痛苦。2 天后拨除导尿管后，病人仍感 到尿道剧痛难以忍受，解小便不适，经对症处理后才好转。 2、外伤性右小腿皮下血肿不作积极处理经治 1 个月不见好转 老年男性，71 岁。因“右小腿外伤致皮下血肿” 。在本院门诊，经输液治 疗 2 周病情未见好转，血肿直径达 6cm*7cm*5cm 大小，波动感非常明显。经 治医生给予输注抗生素、止血药等，对血肿未作积极处理，又诊治近 2 周，血 肿未见吸收。到院复诊，建议在局麻下给予切开排血引流。经病人同意，切开 引流出瘀血达 400ml，经简单清洗后用纱布填塞包扎。换药 2 周左右方才痊愈。 3、右小腿软组织挫“裂”伤误当作皮肤挫伤处理久治不愈 老年妇女，65 岁。因右小腿不慎外伤，致局部一纵行长约 10cm 左右的白 色创口。伤后即到当地一骨伤专科医院门诊诊治。首诊医生检查创口后，未做 认真考虑，拟诊为“右小腿皮肤挫伤” ，局部用碘伏消毒，口服活血化瘀和抗生 素治疗。并且在同一医院门诊反复多次就诊，接诊医生仍未发现创口仅是痂下 愈合。右小腿肿胀明显。整个右下肢活动障碍并感到疼痛难以忍受。于伤后半 个月到本院门诊，拟诊“右小腿软组织挫裂伤伴感染” ，经予切除血痂后发现创 口下皮肤、真皮直达皮下脂肪组织全层裂开。需要做清创扩创二期缝合。收入 院行清创扩创换药 5 天后，再给予减张二期缝合治疗。伤后至到院门诊已有 20 多天。经本院扩创减张二期缝合术后积极换药半个多月，方才拆线痊愈。 4、足底皮脂腺囊肿误当作鸡眼治疗久治不愈 中年男性，46 岁。足底疼痛不能正常行走 6 个月。自认为是“鸡眼”到 药店购买了鸡眼膏外用达数月之久，无效。也多次到医院就诊，诊治医生也认 为是“鸡眼” ，建议仍用“鸡眼膏”外帖可能有效。结果，病人用药一个月后仍 无效果。到院门诊，建议作“局麻下电灼术” ，将“鸡眼”祛除。在手术时，将 整块角化严重的足底硬结烧灼后，发现创口中间底部有一白色状物，并且有豆 腐渣样物流出。考虑“皮脂腺囊肿” 。重新打开手术包，将整个皮脂腺囊肿剥离 出后，让创口开放不缝合，用纱布填塞引流包扎，术后给予抗生素和云南白药 胶囊口服，经换药 2 周后痊愈。 5、左腹股沟慢性窦道、寒性脓肿误当普通皮肤软组织感染治疗 中年妇女，42 岁。左侧腹股沟慢性窦道，久治不愈。在当地县人民医院 住院治疗半个多月，窦道口仍未闭合自动出院。在住院医院门诊换药达 2 个月 窦道口仍未闭合。到院就诊。建议行窦道扩创术，给予在门诊换药 2 个多月， 并口服抗生素等药治疗，窦道口方才闭合。1 周前，再次到院换药时，病人诉 有低热，全身不适。自行服用“退热药”后热退，但全身不适未见好转。左侧 髂嵴处及同侧臀部外上象限处，出现皮温升高，肿胀疼痛明显。病人诉，以往 每次窦道口流脓前，都会出现同样的症状。检查窦道口已基本闭合。拟诊“局 部软组织损伤” ，未给予特殊处理。第二天下午，病人出现原来窦道口流出大量 脓稀水样分泌物。到院复诊，诉原肿胀疼痛处已不明显。检查发现仍有大量的 脓稀水样物从窦道口流出。追问病人，患者诉原有“肺结核”病史 8 年，经 1-2 个月非正规抗痨治疗。目前仍时有咳嗽。结合“结核“病史和慢性窦道久治不 愈和稀水脓性分泌物等情况，拟诊为“左腹股沟寒性脓肿，结核性窦道”可能 性最大，建议病人到市级人民医院专科就诊。至今不知病人预后情况。 6、前额巨大血肿不作处理造成病人头痛久治不愈 老年妇女，65 岁。因头部外伤致“前额巨大血肿” 。在当地县人民医院脑 外科住院治疗。头颅 CT 多次检查颅内无殊。已住院 30 天，化费近万元，头部 血肿经自行吸收后仍有一鸡蛋大小肿块未吸收。病人诉头痛难以忍受，血肿局 部肿痛明显。邀本人前往会诊后转到本院住院治疗。经检查，病人前额处血肿 3*3*4cm 大小，有波动感。建议在局麻下行手术切开引流。术后换药，第二天 即述头痛好转，10 天左右创口痊愈闭合出院，出院时无头痛情况。 7、外伤性颅内迟发性血肿误诊为眩晕症 老年男性，66 岁，农民。因“头痛恶心”到院门诊。测血压正常。考虑 “眩晕症” ，给予 654-2 针，丹参针输液治疗 7 天无效。追问病史，病人于 1 个 月前因到高处摘桔子时，从 1 米高处坠地，头部与水泥地面相撞。当时神志昏 迷数分钟后清醒。在家卧床休息后好转，未到医院诊治。考虑“颅内外伤性迟 发性血肿” ，建议到上级医院专科诊治，经头颅 CT 检查提示“颅内血肿” ，行 开颅减压术后住院一个月，病情痊愈出院。 8、青光眼误诊为眩晕症误用 654-2 针 老年女性，70 岁。诉“剧烈头痛，以左侧前额及眼眶处明显，伴视物不 清，眩晕” ，测血压正常，拟诊“眩晕症” ，主诊医师给予 654-2 针，丹参针输 液并收入院治疗。第二天主治医师带领住院医师查房时，认真诊治病人病情， 并用手测试病人眼压时，发现左眼眼压明显高于右眼，也明显高于正常人。考 虑病人的头痛为“青光眼”所致，立即转到眼科诊治。经眼科检查给予及时降 眼压治疗，方才化险为夷。 “青光眼”病人是严禁使用抗胆碱药。也就是说，该 病人如多天使用 654-2 针静滴，该药能引起眼压进一步升高，会导致病人左眼 失明。 9、三种注射用药安瓿瓶外包装相似，极易造成误用 临床上医师单独操作机会更多。比如术前行利多卡因麻醉。术中术后病人 诉治疗处剧烈疼痛，说明麻醉无效。术后复查利多卡因针安瓿瓶时，发现竟然 是抗病毒药“利巴韦林针” 。一次，给病人做小针刀手术时，发现病人配来的利 多卡因针是“维生素 C”针的安瓿瓶。制药厂将“利多卡因针” “利巴韦林针” “维生素 C 针 ”三种药的安瓿瓶做的一模一样，无论是药剂科还是当事医生， 如不做好“三查八对”制度，真的是很容易犯错误的。借口再多，不能以病人 的痛苦为代价换取教训。操作规范务必遵守，唯有做到慎独，才是避免犯错误 的最好方法。现在不是将“氯化钾针”的安瓿瓶上字样特别用红字标记，就是 避免医务人员将它当作生理盐水直接静脉注射，造成病人高血钾症，致心脏停 跳死亡。 10、他巴唑片误当地巴唑片配给病人服用 老年男性，67 岁。因头痛，高血压。处方“地巴唑片”口服降压。第二 天，病人带药前来复诊，诉头痛未见好转。发现药房配给病人的“地巴唑片” ， 竟然是“他巴唑片” 。前者扩张血管降血压，改善微循环作用。后者是抗甲状腺 素药，治疗“甲状腺功能亢进” ，牛头不对马嘴。 凡此种种，医生的一言一行，总关乎病人的病情演变。人无完人，有谁能 做做到一生不犯一次错误。医务人员，凭借个人掌握的医学知识，来应对临床 上千千万万病情各不相同的病人，真有种“书到用时方恨少”的感觉。尤其是 基层的全科医生，面对内科、外科、儿科、骨科等各科各专业的病人，需慎重 又慎重，切不可草率误断，自以为是。 以上所举十个案例，再一次向医务人员提醒，临床工作中，务必需要做到 慎独。你想想， “三甲”大医院的各专科医生，针对专科疾病，还可能会出现这 样那样的医疗差错，基层全科医生的每天诊治病人，辅助检查项目少，更是难 以避免出现这样那样的错误。做医生难，做基层的全科医生更难。从医生到护 士，到药房，再到管理，每一个环节都需要当事人唯有做到慎