2014年胆固醇治疗理念更新与解读

2014 年胆固醇治疗理念更新与解读 在 2014 年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上，暨南大学附属第一医院的徐安定教授就卒中优化他汀治疗策略进 行了介绍与讨论，并与大家一起解读 2014 年胆固醇治疗理念。 2013 年 ACC/AHA 控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南 ，重新定义血脂异常患者人群，取消 LDL-C 目标值， 把缺血性卒中定位动脉粥样硬化性事件，不推荐非他汀类药物治疗，并提出新的 ASCVD 风险评估方法。 2014 年 5 月 1 日， 美国 AHA/ASA 缺血性卒中二级预防指南更新，其中也有些胆固醇干预理念。5 月 2 日，美国脂质学会发布 了血脂异常管理建议草案。2014AHA/ASA 缺血性卒中二级预防指南的更新旨在提供综合的、及时的、基于循证的推荐，目的是预防缺 血性卒中/TIA 患者未来的卒中再发。 该指南的更新与 ACC/AHA 胆固醇新指南的精神一致 不再设立 LDL-C 目标值：无大型随机对照研究具体地验证卒中/TIA 患者应达到怎样的 LDL-C 目标值；为预防卒中复发而设定 LDL-C 目标值的获益尚未明确建立。 不再推荐升高 HDL-C 的药物治疗：AIM-HIGH、HPS-2 THRIVE、ILLUMINATE、 dal-OUTCOMES 等多项研究证实升高 LDL- C 未能带来获益。 2014AHA/ASA 指南强调，他汀治疗应达到的目标 LDL-C 水平尚需探索 SPARCL 的事后分析提示 LDL-C 降至70mg/dL 使卒中风险降低 28%（P=0.0018），LDL-C 降幅50%卒中风险降低了 35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来更多获益的 LDL-C 水平（而非靶目标水平） 正在进行的治疗卒中达标研究（TST），在近期有缺血性卒中和 TIA 的患者中评估达到 LDL-C 靶标水平对血管事件的影响， 该研究应该能提供更好的解决方案。 2014AHA/ASA 缺血性卒中 /TIA 二级预防指南血脂管理临床 SOP 对于缺血性卒中/TIA 患者 1、只要考虑其病因是动脉粥样硬化，或者 ASCO 中有 A1 证据，无论其 LDL-C 水平，均推荐强化他汀，降低卒中及心血管事 件风险 2、不考虑动脉粥样硬化病因，合并其他 ASCVD 的患者，参考 2013ACC/AHA 胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食 及药物治疗（I 类，A 级） ASCVD 定义及 2014AHA/ASA 缺血性卒中/TIA 二级预防指南更新 TISC2014董强：聚焦 ASCVD，缺血性卒中二级预防药物治疗解读 指南与现实的差距，我们在临床如何考量？ 2014 美国脂质学会血脂异常管理建议草案由美国血脂异常领域的专门学术机构，美国国家脂质协会制定，最重要的目标是协调 与综合既往所发布的血脂异常管理指南，提供更加适用于临床的指导建议。其与 2013ACC/AHA 血脂指南及 2014AHA/ASA 卒中及预防 指南相比，在以下方面存在共识： 共识 1：聚焦 ASCVD，以降低 ASCVD 风险为干预目的 与 ACC/AHA 胆固醇治疗指南相一致，聚焦 ASCVD 以降低 ASCVD 风险为治疗的最终目标 以降低致动粥性胆固醇水平为手段 共识 2：强调动脉粥样硬化是 ASCVD 的关键环节 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非 HDL-C 和 LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是 ASCVD 事件的 关键环节 共识 3：再次强调药物治疗中他汀的重要作用 对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低 ASCVD 风险最重要的干预手段 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗 与 2013ACC/AHA 血脂指南及 2014AHA/ASA 卒中及预防指南相比，在以下方面存在差异： 差异 1：对于 ASCVD 的分类标准不同 差异 2：NLA 血脂异常建议强调 ASCVD 危险分层方案 差异 3：保留了降胆固醇治疗目标值 ACC/AHA 血脂指南争议最大的一点在于以 LDL-C 为唯一治疗靶点并取消了治疗目标值 NLA 血脂异常建议，以致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非 HDL-C 和 LDL-C）为主要治疗靶点，定义了降胆固醇治疗目标值 临床医生已经习惯于调整降脂治疗以达到一个良好的目标，而 NLA 的推荐似乎更加贴近我国临床事件 差异 4：明确推荐了生活方式干预流程 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展 差异 5：明确推荐药物治疗流程 起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）（6 周）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固 醇的药物治疗（6 周）若未达标，应