2014年苏州市职工医保参保人员门诊就医结付标准

2014 年苏州市职工医疗保险参保人员门诊就医结付标准 一、门诊费用范围 1在本市定点医疗机构就诊时符合规定的门诊费用； 2在本市定点零售药店购买医疗保险药品目录中的非处方用药 或持医保专用处方购买处方药的费用。 二、就医程序 职工医疗保险参保人员持社会保障卡、病历，自主选择定点医疗 机构门诊就医或定点零售药店购药。 三、结付办法 1符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用（不含门诊特定 项目医疗费用）先从个人账户中支付。个人账户用完后，每一结算 年度（2014 年 4 月至 2015 年 3 月）内，在职职工（含灵活就业参 保人员、 “协保”人员、领取失业保险金人员，下同）个人自负 600 元、 退休人员个人自负 400 元后，在规定限额内（在职职工 3500 元、退 休人员 4000 元）由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付，其中： 在市区 B 级定点社区卫生服务中心（站） 、门诊部（所） 、单位卫生 所发生的门诊费用，按在职职工 80%、退休人员 90%的标准结付； 在市区定点医院、B 级定点零售药店发生的门诊费用，按在职职工 60%、退休人员 70%的标准结付。 2办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医 疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括： 尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、重 症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂 症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍）药物 治疗、血友病药物治疗、再生障碍性贫血药物治疗、单纯性老年白 内障超声乳化加人工晶体植入手术、家庭病床。 3在定点医疗机构发生准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项 目医疗费用，按医疗保险规定结付后，个人账户往年结余金额超过 6000 元且上述医疗费用中有自费费用的，自费部分直接自动从个人 账户往年结余金额 6000 元以上部分中支付。 四、注意事项 1参保人员门诊就医配药时，不论医保个人账户金额是否用完， 都必须携带本人社会保障卡，通过划卡记录本人医疗费用发生情况 和累计情况，以免影响补充医疗保险、医疗救助等待遇的享受。 2参保人员需门诊就医购药，本人不能到场的，可委托他人代 办。代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具 委托人和代办人的有效身份证件。 3参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构（包括社区卫生服务 机构、门诊部、诊所、单位卫生所）门诊就医或在定点零售药店购 药，每日实时划卡结算不得超过 3 次（超过 3 次的，医疗保险基金 不予结付） ；单次配药超过 200 元的，还应当登记相关信息。 4除上述规定以外的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。 对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报 登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用， 在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在 2000 元限额内由医疗救助资金按 85%的比例补助。对经批准享受器官移 植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目