束臂试验在超声诊断锁骨下动脉盗血中的应用价值

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 束臂试验在超声诊断锁骨下动脉盗 血中的应用价值 摘要 目的 探讨束臂试验在多 普勒超声诊断症状性锁骨下动脉盗血中 的应用价值。 方法 选择 2014 年 8 月2017 年 1 月在中国中医科学院广安 门医院经数字减影血管造影（DSA） 、 磁共振血管成像（MRA）或计算机断层 扫描血管成像（CTA）证实的锁骨下动 脉狭窄患者共 62 例，分别进行双侧锁 骨下动脉及椎动脉血流方向、速度及椎 动脉血流阻力指数的测量，并在束臂试 验后观察频谱形态的变化。 结果 完全 型盗血 20 例，部分型盗血 18 例，隐匿 型盗血 20 例，无明显盗血 4 例；采用 束臂试验后 17 例隐匿型盗血图像转化 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 为部分型盗血。 结论 超声能够通过椎 动脉血流方向及血流频谱形态变化准确 诊断锁骨下动脉狭窄程度；束臂试验对 超声诊断是有益的补充。 中国论文网 /6/view-12955630.htm 关键词 锁骨下动脉盗血综合征； 锁骨下动脉狭窄；超声诊断；束臂试验 中图分类号 R445.1 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（a）-0131-03 Abstract Objective To evaluate the value of beam arm test in the diagnosis of symptomatic subclavian steal by Doppler ultrasound. Methods From August 2014 and January 2017， in China Academy of Chinese Medical Sciences Guanganmen Hospital， 62 patients confirmed subclavian artery stenosis by digital subtraction angiography （DSA） ， magnetic resonance angiography （MRA） or computer tomography angiography （CTA） were -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 selected，the direction， velocity of bilateral subclavian artery and vertebral artery the resistance index of vertebral artery were measured， the changes of spectrum shape were observed after beam arm test. Results There were totally 20 cases were steal blood，18 cases were partial steal in blood， 20 cases were occult steal in blood， and 4 cases were no obvious steal blood； 17 cases of occult steal images were converted into partial steal after brachial beam test. Conclusion Ultrasound can accurately diagnose the degree of subclavian artery stenosis by observing the direction of vertebral artery blood flow and the characteristics of blood flow spectrum； beam arm test is a useful supplement to ultrasonic diagnosis. Key words Subclavian steal syndrome； Subclavian artery stenosis； Ultrasonic diagnosis； Beam arm test -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 i 骨下动脉盗血综合征是由于 锁骨下动脉或无名动脉狭窄而引起的一 系列血流动力学变化，从而引起同侧椎 动脉逆向供应锁骨下动脉远端而引起后 循环缺血1-2。本病占短暂性脑供血不 足的 1%4%。本研究通过数字减影血 管造影（DSA） 、磁共振血管成像 （MRA）或计算机断层扫描血管成像 （CTA）所证实 62 例锁骨下动脉狭窄 患者通过彩色多普勒超声综合判断椎动 脉血流特点，并利用束臂试验，以提高 超声对此病诊断的准确性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2014 年 8 月2017 年 1 月 中国中医科学院广安门医院（以下简称 “我院”）经 DSA、MRA 或 CTA 证实的 单侧锁骨下动脉狭窄患者 62 例，其中 男 50 例，女 12 例，平均年龄为 （78.25.8）岁。62 例病例组患者中 58 例患者以头晕、上肢麻木为主诉来医院 就诊，另外 4 例患者无明显症状。62 例 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 患者临床上均表现为患侧上肢运动时疼 痛，发凉；患侧上肢血压较健侧低 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或发现患 侧上肢无脉。 纳入标准：病例组患者均为动脉 硬化性血管狭窄。排除标准：多发性大 动脉炎等非动脉硬化性狭窄患者不在本 研究范围之内；双侧锁骨下动脉狭窄患 者排除在本研究范围之内。 1.2 仪器与方法 采用日立 HITACHI ASCENDUS 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 49 MHz，声束与血流方向的夹角小于 60。 所有患者取平卧位，检查颈动脉时，去 枕头后仰，并偏向检查侧的对侧，充分 暴露受检侧的颈部。采用 52 MHz 经 锁骨上窝探查主动脉弓，检查无名动脉 及左侧锁骨下动脉起始部位。二维超声 观察动脉斑块的发生部位、数量、性质、 测量动脉管腔内径、内中膜厚度；彩色 多普勒超声观察血流速度、双侧椎动脉 血流速度、方向、频谱形态、血管阻力 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 指数。诊断标准3-4：正常状态下，颈 动脉与椎动脉血流显像编码是一致的， 无盗血；型盗血（隐匿型盗血）：收 缩中晚期流速降低，收缩峰和舒张峰之 间有切迹；型部分型盗血：收缩期血 流方向逆转，舒张期血流方向正向或无 血流；型完全性锁骨下动脉盗血：收 缩期和舒张期血流均为反向，此时患侧 椎动脉血流彩色编码与该侧颈总动脉血 流相反。当患者锁骨下动脉狭窄时，彩 色多普勒发现为隐匿型盗血时（将频谱 形态为隐匿型盗血者进行束臂试验） ， 利用血压计袖带进行加压，当压力达到 200 mmHg 时， （持续时间 35 s） ，瞬 间放开袖带，同时利用彩色多普勒超声 检测患侧椎动脉血流速度，频谱形态变 化及患侧锁骨下动脉血流速度等指标。 2 结果 DSA、MRA 或 CTA 证实锁骨下 动脉狭窄大于 50%以上者共计 62 例， 其中左侧狭窄 49 例，右侧狭窄 13 例。 二维灰阶超声显示管腔结构，可见管壁 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 内膜增厚，可探及强回声斑块、低回声 或混合回声斑块，其中强回声斑块 40 例，混合回声斑块 15 例，低回声斑块 7 例。在二维灰阶超声模式下可清晰显 示狭窄的病因为动脉粥样硬化性狭窄； 同时可测量狭窄处内径，狭窄处血流束 变细，最细内径仅 1.0 mm，CDFI 显示 为五彩相嵌血流信号，频谱多普勒 （PW）根据狭窄处高速血流来综合判 断锁骨下动脉血管狭窄程度，血流速度 明显增快，最高峰值流速 345.5 cm/s。 血流频谱分析其中重度狭窄（70%99%） 伴完全型盗血 20 例，频谱形态显示椎 动脉血流为完全反向；重度狭窄 （70% 99%）伴部分型盗血 18 例，频 谱形态显示收缩期血流反向，舒张期血 流反向或无；中、重度狭窄（50%99%） 伴隐匿型盗血 20 例，频谱形态显示无 明显盗血 4 例；采用束臂试验后 20 例 隐匿型盗血中 17 例频谱图像转换为部 分型盗血。超声影像学具体特征详见图 1（封四） 。其中图 1a 示右侧锁骨下动 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 脉起始处动脉硬化斑块形成，在灰阶模 式下测量斑块位置及大小，狭窄处内径 及锁骨下动脉原始管腔内径，作为评判 锁骨下动脉狭窄的指标。图 1b 示彩色 多普勒超声 PW 模式下显示狭窄处血流 速度明显升高，作为评估锁骨下动脉狭 窄的血流动力学指标参数判定狭窄程度。 图 1c 示通过彩色多普勒超声显示椎动 脉血流方向，与颈总动脉血流方向为对 照，当完全性盗血形成时，椎动脉与颈 总动脉血流方向相反。图 1d、e 分别显 示束臂试验前、后患侧椎动脉血流频谱 形态改变，即由隐匿型盗血（图 1d）转 换为部分型盗血（图 1e） 。 3 讨论 锁骨下动脉盗血综合征是由锁骨 下动脉近段或无名动脉狭窄，从而引起 锁骨下动脉远端压力减低，因虹吸作用 血流从压力高的动脉流向压力低的锁骨 下动脉远端和上肢，即为锁骨下动脉盗 血综合征。其形成主要原因是动脉硬化 和多发性大动脉炎，其次还有外伤、先 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 天畸形、术后、栓塞及锁骨下动脉瘤等 5，本研究只针对动脉硬化性锁骨下动 脉狭窄，是因为大动脉炎会累及多支血 管病变，较复杂的血流动力学变化会影 响盗血程度的判定。引起锁骨下动脉盗 血应具备的两个必要条件：一是狭窄必 须位于椎动脉开口之前；二是狭窄必须 达到一定的程度（至少超过 50%）6-9。 本组研究中 4 例患者未出现明显盗血， 其中 2 例是因为患侧椎动脉直接开口于 主动脉弓，另 2 例患者是锁骨下动脉于 椎动脉开口处狭窄。本研究证实通过束 臂试验可以提高锁骨下动脉盗血程度的 等级，分析成因如下：当锁骨下动脉狭 窄时狭窄管腔远段压力下降，且与体循 环压力差有明显动态变化（当低于体循 环压力 10%时，血液可因虹吸作用，由 健侧椎动脉通过基底动脉进入患侧锁骨 下动脉和上肢动脉，引起脑和上肢的缺 血症状10-11 ）随着狭窄程度的增加 （本研究通过束臂试验来增加压力差） ， 椎动脉可表现为隐匿型盗血，压力差进 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 一步加大时，收缩期血流速度下降明显， 并出现反向，而舒张期尚未受到影响， 表现为收缩期反向、舒张期正向的双向 血流（即部分型盗血） ；当狭窄进一步 加重时椎动脉血流方向完全逆转，此时 表现为完全型盗血。在采取束臂后，患 侧肢体缺血程度进一步加重，当松开袖 带时，患侧上肢动脉压力突然下降，导 致患侧与健侧压力梯度增加，以致引起 患侧椎动脉血流部分或全部逆流，从而 强化了盗血程度。通过束臂试验后 20 例隐匿型盗血图像中有 17 例图像发生 改变，变为部分性盗血。由于压力梯度 的改变，导致血流频谱形态及阻力指数 的变化，从而可以通过束臂试验来提高 彩色多普勒超声对对于盗血的诊断准确 性12。本研究中还发现患者的盗血程 度在超声上虽然仅仅表现为隐匿型盗血， 但临床症状却较重，所以我们对这部分 患者采取束臂试验、进行着重研究。国 外已有研究证实锁骨下动脉盗血的症状 与盗血程度不一定存在完全的正相关性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 13；国内也有相关研究报道锁骨下动 脉狭窄患者颅内、外盗血程度并非完全 相同，当颅内、外盗血程度不一致时临 床症状发生率高于颅内外盗血程度一致 者14-15，分析原因可能与椎动脉椎 动脉侧枝循环的建立相对不足有关，故 本研究针对盗血类型虽仅表现为隐匿型 盗血，但临床症状16-21均较重的患者 进行了束臂试验。证实了隐匿型盗血时 就已经有了血流动力学的变化，只是其 超声图像表现隐蔽、复杂多样，可以通 过束臂试验来提高对这部分患者的诊断 准确性。锁骨下动脉盗血在临床上表现 复杂多样，受到多方面因素的影响，比 如患侧（或对侧）椎动脉开口狭窄或闭 塞；椎动脉开口异常，比如直接开口于 主动脉弓等等，尤其从是隐匿型盗血表 现更为隐蔽，仅仅表现患侧椎动脉收缩 期切迹，这时可以通过束臂试验加以判 断、鉴别；因为通过束臂试验，不但患 侧椎动脉血流频谱形态会有改变，而且 其血流阻力指数的数值也较试验前改变 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 显著，使临床医师更能准确判断狭窄的 存在及其程度，为临床医师提供了更为 早期、可靠的诊断依据。通过早期对于 锁骨下动脉盗血的识别，可以早期治疗， 降低了脑部后循环缺血的发生率。本组 研究中共有 3 例患者束臂试验后盗血程 度没有明显改，分析原因如下： 3 例 患者患侧椎动脉开口处伴有重度狭窄所 以无法进行充分的代偿。分析其血流动