2016年补充医疗保险政策--【金柚网】

补充医疗是基本医疗保险的有力补充，下面就是中国社保网小编为大家整理的 2016 补充医疗保险政 策,希望对大家有帮助! 2016 补充医疗保险政策 性质和目的 根据国家医疗保险相关政策和中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见(铁总 劳卫201498 号)文件精神，结合路局实际，制定本管理办法。 补充医疗保险是在基本医疗保险基础上，路局为保障职工医疗待遇、提高医疗保障水平，有效抵御 疾病风险而建立的医疗保障形式，补充医疗保险对参保人承担有限责任。 路局补充医疗保险 覆盖范围 通过路局归口参加城镇职工基本医疗保险统筹的职工和退休人员。 补充医疗保险基金的筹集 (一) 由参保单位按时足额缴纳补充医疗保险费，参保人员个人不缴纳补充医疗保险费。参保单位补充 医疗保险缴费基数为本单位上年度工资总额，缴费率不超过 4%，目前执行标准 1.5%。 (二) 补充医疗保险基金的构成：补充医疗保险基金由参保单位缴纳的补充医疗保险费和基金利息等构 成。 补充医疗保险基金 支出原则 补充医疗保险基金的支出严格遵循“以收定支、收支平衡、合理使用”的原则。 补充医疗保险基金 支出范围 (一) 基本医疗保险政策范围内医疗费用的补助。 (二) 与医疗保险相关费用的支出，应不超过当年企业补充医疗保险资金总额的 10%。 (三) 供养亲属医疗补助。 补充医疗保险待遇 (一) 普通门诊 普通门诊就医购药产生的门诊医疗费用,补充医疗保险不予补助。 (二) 急诊抢救 符合基本医疗保险规定的急救抢救及其留观治疗，其补充医疗保险待遇按住院有关规定执行(见后住 院示例 2)。 (三) 门诊特殊疾病( 分为 A 类特殊疾病和 B 类特殊疾病) 1.各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植后 抗排异治疗，归类为 A 类病。 A 类病补助标准：按住院待遇给予补助 (见后住院示例 2)。 2.除上述 A 类病的其他特殊病病种归类为 B 类病。 B 类病补助标准：一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内个人负担的费用，在职职工补助 70%，退休职工补助 90%，每病种最高支付限额 10000 元，基本医疗保险起付标准不予补助。 例 1：某退休职工(已办理糖尿病门诊特殊疾病 )一个自然年度内在三级医院 (起付标准 880 元)门诊产 生总费用 5632 元，属于统筹报销达到起付线以上的保内费用 3562 元，基本统筹报销 2849.6 元，那么补 保补助=(3562-2849.6)90%=641.16 元。 (四) 住院 1.起付标准：基本医疗保险起付标准不予补助。 2.医疗保险纳入属地管理前：基本医疗保险政策范围内统筹基金支付后个人负担的费用，在职职工补 助 90%，退休职工补助 95%; 医疗保险纳入属地管理后：基本医疗保险政策范围内统筹基金支付后个人 负担的费用，属地大额互助保险或住院补充医疗保险补助比例，在职职工不足 90%的，由路局补充医疗 保险补足到 90%;退休人员不足 95%，由路局补充医疗保险补足到 95%。 3.建国前参加革命工作的老工人和一至六级残疾军人因疾病住院发生的基本医疗保险政策范围内个人 负担的费用，比照离休人员待遇由路局补充医疗保险给予补助。 4.参保人员住院床位费超过属地基本医疗保险支付标准的部分，由补充医疗保险按原标准给予补助。 住院补保待遇以下示例说明： 例 2.某退休职工在某三级医院(起付标准 880 元) 住院产生的总费用 18110.3 元,其中自费费用为 2641 元，住院期间产生的其他乙类自付部分为 1263 元，属于基本医疗保险范围内费用=18110.3-2641=15469.3 元;基本统筹报销费用=(15469.3-880-1263) 95%=12659.98 元,那么补充医疗保险住院补助=(15469.3- 12659.98-880) 95%=1832.85 元。 100%在线人力资源服务平台 (五) 其他 1.参保人员因门诊特殊疾病范围外其他罕见特殊疾病，确需长期门诊治疗，费用较高的，可通过本人 申请，单位核实，报局社保处审批同意。一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内 2000 元以上的费用， 在职职工按 70%，退休人员按 90%给予补助，最高补助限额 10000 元。 例 3.某在职职工因病在一个自然年度内共 8693 元，其中自费费用 530 元，属于基本医疗保险政策范 围内费用=8693-530=8163 元， 那么补充医疗保险补助=(8163-2000)70%=4314.1 元。 2.建国前参加革命工作的老工人和一至六级残疾军人每人每年度门诊医疗补助 2000 元。 每年由局重庆社保处财务直接划入单位财务帐户，再由单位财务转入此类参保人员社保帐户中。 (六) 个人负担其他医疗费用补助 一个自然年度内，参保人员因住院或 A 类病门诊发生的费用，在基本医疗保险、大额互助保险、补 充医疗保险和“三不让”医疗救助支付后，个人负担费用较高(不含床位费超标部分、自费服务设施和美 容项目)，其负担在 20000 元以上的部分，按 40%给予补助。限额 10 万，纳入路局补充医疗保险最高支 付限额合并计算。此费用年底由路局社保处统一支付到个人。 (七) 最高支付限额 一个自然年度内，路局归口参加的各类医疗保障基金为一个参保人员支付的医疗费用累计不超过 60 万元。 结算管理 参加属地城镇职工基本医疗保险的参保人员就医产生的应由路局补充医疗保险支付的费用，凭属地 医疗保险结算相关凭证或属地医保结算数据进行补充医疗保险待