4.2.4.1医疗风险管理制度

医疗风险管理制度 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理 人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受 害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管 理，特制定本制度。 一、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗 风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查，分析原因， 制定对策，组织实施，取得持续改。 二、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，分管院长承担分管业务 的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 三、医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预 见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。 对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险的诊疗，一定要向患 者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 四、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各 种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安 全和质量。 五、科级质量与安全管理小组定期组织学习现有的诊疗指南、操作规范、 流程，避免可预测的医疗风险。在医疗活动中，查找出的风险、隐患，科内首 先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优 方案进行解决。科室一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研 讨、分析并寻找有效解决方法。各科能够自行解决者可自行解决并向相关职能 部门备案，若需医院协调，则上报至相关职能部门。 六、医疗风险预警标准(以下情况应当预警) 1. 危重病人抢救及高风险手术病人。 2. 急、重、危应做特殊检查和处理的病人。 3. 转诊、专科存在有一定风险的病人。 4. 麻醉、输血、输液、药物使用等有异常反应的病人。 5. 介于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后， 存在一定风险的病人。 6. 对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂， 有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。 7. 对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能 带来不良后果的。 8. 对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的 前提下，仍可能存在医疗风险的。 9. 对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中 发现存在隐患的。 10. 因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当( 粗暴)，不负责 任，擅自做主，可能造成风险的。 11. 对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发 激烈争议的。 12. 对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风 险的。 七、规避风险的措施 1. 增强风险意识，立足防范为主 1) 岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行 带教并经考核合格后上岗。 2) 落实医患沟通制度。强调特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情 况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。凡手术、特殊治疗均 需签署知情同意书。 3) 落实会诊及转科诊治制度。 4) 医疗文件书写要求内容详实，字迹清楚、书写及时。 2. 监控环节质量，侧重风险点 由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。坚持风险点 跟踪，重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种等。 3及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常 可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 4急救药品齐备，人员设备在位，状态良好。 八、医疗风险预警程序 对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收 集信息；对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书 面或电话报相关职能部门备案，必要时报分管院长。对因医疗风险可能发生的 医疗纠纷，相关科室及时报职能部门。 九、医疗风险预警处理 对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时 做出适当的评估。必要时，由医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生 风险的程度，并适时发生预警信号。依照分析的原因，确定控