80三好一满意”活动实施方案+定稿

京房良医201327 号 良乡医院关于深入开展 2013 年 “三好一满意”活动的通知 医院各科室、社区中心： 根据房山区卫生局关于深入开展 2013 年“三好一满意” 活动 的通知（京房卫医政 201316 号）要求，医院制定了 良乡医院 2013 年“三好一 满意 ”活动实施方案， 现印发给你们，请结合实际， 对照工作任务分解量化指标，认真查找工作中存在的问题和不足， 逐项进行重点整改，对“三好一满意” 活 动开展 3 年情况、成绩和 不足认真总结，深入分析，促进医疗质量和医疗服务水平的持续 - 2 - 改进和提升。 良乡医院 2013 年 8 月 15 日 房山区良乡医院办公室 2013 年 8 月 15 日印发 - 3 - 良乡医院 2013 年 “三好一满意”活动实施方案 为确保医院“服务好、 质量好、医德好，群众满意” 的“三好一 满意” 活动 取得明显 成效，制定本方案。 一、工作目标 紧密结合医疗中心工作，坚持以病人为中心，以人民群众满 意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗工 作质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，促进医患关系和 谐，推进医院等级评定工作顺利进行。 二、组织领导 成立“三好一 满意” 活 动领导小组。 组 长：谢宝元 院长 许钧平 党委书记 副组长：杨大庆 副院长 杨晓梅 副院长 朱志铁 副院长 陈 宁 工会主席 郭艳红 院长助理、医务科科长 王 京 院长助理 成 员：晋长皓 行政办公室主任 - 4 - 梁希红 党委办公室主任 李志峰 医务科副科长 支文艳 护理部主任 马玉茹 感染办主任 曾凡恩 医患办主任 张秀玲 客户服务部主任 王晓莹 宣传科科长 王建党 人事科科长 张晓华 财务科科长 陈丽华 物价科科长 刘玲玲 药剂科科长 张 山 信息科科长 张建军 防保科科长 纪 平 社区中心主任 李海军 保卫科科长 领导小组办公室设在行政办公室。 三、活动范围 医院所有科室、社区卫生服务中心、外包服务岗位。 四、重点内容 （一）服务好 1.继续深化预约诊疗服务精细化管理工作。医院积极推动区 域预约诊疗服务平台建设,方便患者预约就诊。医院结合实际情况 - 5 - 不断完善预约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第 三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管理等制度 建设,进一步强化管理责任。提高医院预约诊疗服务信息化管理水 平,优化信息系统标识，实现预约号源统一号池管理与动态调配, 测算医师应诊耗时，科学管理预约时间。提供现场预约、诊间预约 服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。月平均实际预约率、月平 均复诊预约率、口腔、产前检查月平均复诊预约率逐步提高。（医 务科、病案室） 2.优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实关于进一步改善医 疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发2010 12 号），继续 将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点 和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊 服务、简化门急诊和入院、出院服务流程、提供方便快捷的检查结 果查询和结算服务、导医服务等，积极探索、创新，有计划、有重 点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流 程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。(医务科、客户服务部) 3.广泛开展便民门诊服务。继续开展双休日及节假日门诊， 充实门诊力量，延长门诊时间。 （医务科） 4.深化优质护理服务。全面深化以改革护理服务模式、落实 责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。继 续扩大优质护理服务覆盖面，到 2013 年底，医院优质护理服务覆 盖 100%的病区。继续开展优质护理服务示范医院和示范病房创 建活动。优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色，探索在 门诊、急诊等部门开展优质护理。充实临床一线护士数量，完善并 - 6 - 落实临床护理专业人员配备、岗位管理和内部收入分配政策。（护 理部） 5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。严格落实北京市 质量控制和改进中心制定的标准规范，完善质量控制和管理体系， 提高检查质量。积极主动参与检验、医学影像同级医疗机构之间、 二三级医疗机构之间结果互认工作。促进合理检查，降低患者就 诊费用。（医务科） 6.探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院” 活 动。按照市卫生局探索建立医院社会工作者的意见，逐步完善志 愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合我院的社会工作者 和志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。将社会 工作者和志愿服务引入我院。组织广大医务人员以志愿者身份深 入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等 机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群 众切实感受到改善医疗服务的实效。参与首都医疗卫生青年志愿 者服务队，深入到社区、农村开展志愿服务行动。（党办、共青团） 7.深化城乡医院对口支援工作,提高医院服务能力。医院根据 具体情况制订中长期发展规划和年度计划，继续与支援医院间实 行管理人员双向挂职，通过支援医院手术示范、技术指导和人员 培训等方式，提高医院医疗技术水平。我院将根据近三年区外转 诊率前 4 位的病种和农村居民重大疾病医疗保障范围的 20 种重 大疾病，结合医院发展需求，与支援医院协商采用“团队帮扶” 的 模式，以专科和人才队伍建设带动医院服务能力和水平的全面提 升。继续推进与北京世纪坛医院建立医疗联合体工作，形成纵向 - 7 - 联合体和责任共同体，增强农村群众对医院的认可度，实现优质 医疗资源流动下沉。医院要充分利用城乡医院对口支援信息管理 系统，对对口支援工作进行精细化管理，严格考核；受援专科平均 住院日较上一年度有所下降，受援专科住院、出院人数和门诊量 较上一年度同期有所增长；受援医院开展适宜新技术每年2 项。 （医务科） 8.完善覆盖城乡的三级医疗服务体系。进一步加强区乡诊疗 共同体为基础的新型医疗服务体系。通过参与促进医疗资源纵向 流动，横向联合，形成综合医院、专科医院、不同级别医院、妇幼 保健机构与基层医疗卫生机构之间相对紧密的分工协作机制，逐 步形成分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局；继续积极稳妥 推进公立医院综合改革试点，坚持以改革促发展，加强人才、技术、 重点专科为核心的能力建设，努力提高社区的诊疗水平，首诊在 社区、康复回社区、预约到社区的目标。（社区中心、医务科） 9.深入推进“平安医院 ”创建工作。加大 创建“平安医院”活动 工作力度，完善各部门分工协作、齐抓共管的工作机制，持续深化 创建“ 平安医院 ”活动 成果。加强医疗机构安全防范管理，健全人 防、物防、技防相结合的安全防范体系，完善突发事件应急处置预 案，维护医疗机构正常诊疗秩序，确保医患人身安全得到保护。提 高医务人员的沟通能力，做好我院的投诉管理，坚持“首诉负责制” ，努力将医患矛盾纠纷化解在萌芽状态。进一步加大对医疗纠纷 调解工作的指导力度，促进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险参 保工作。（保卫科、医务科、医患办） 10.加强医疗机构内部价格管理工作。强化医疗机构物价管理 - 8 - 队伍建设。设立医药价格管理机构并设置机构标识，制定医药价 格管理机构职责，按标准配备专职医药价格管理人员(我院需配 备 23 人；)。建立医疗机构物价人员责任制，建立专、兼职医药 价格管理人员岗位责任制。完善医疗机构价格管理制度，包括：药 品价格管理、医疗服务项目价格管理、新增医疗服务项目价格申 报（备案）、医用材料价格管理、价格数据库计算机维护管理、医药 价格公示管理、费用查询管理、费用清单、医药价格自查管理、价 格投诉管理制度、医药价格奖惩制度、医药价格政策文件档案管 理、住院病人医药费复核、医药价格培训等制度。建立健全医疗机 构内部价格监督机制，加强医药价格收费字典库的管理，及时维 护，标注收费依据，设置专人，明确职责权限。复核出院患者医药 费用，做到依据病历记载准确收费，每月按规定比例（编制床位 的 2%）自查住院患者费用，及时纠正不规范收费行为，准确申报 （备案）新增医疗服务价格项目。实行医药价格公示制度，采取有 效措施提高收费透明度，实行医药服务价格公示制度，提高收费 透明度。提供医药费用查询服务。接受社会对医药价格及收费的 监督，认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉。（物价科、 财务科） 11.社区卫生服务。进一步健全社区卫生服务网络，加强社区 卫生服务机构与公立医院的分工协作。加强社区卫生服务内涵建 设。做好基本公共卫生服务项目，电子健康档案建档率达到 65%。转变 服务模式，开展家庭医生式服务，深化家庭医生式服务 激励机制建设，提高服务效率。实施“家庭保健员” 培养计划，提高 居民健康自我管理能力。（社区中心） - 9 - 7 岁以下儿童系统管理率达到 90%，计划免疫疫苗接种率保 持在 90%以上。（防保科） 12.妇幼保健。医院坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为 目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇 幼卫生工作方针，为妇女儿童提供从出生到老年、内容覆盖生理 和心理的主动、连续的保健服务和健康管理。加强内部业务规划， 规范科室设置，强化公共卫生责任，突出群体保健功能，做好妇女 儿童保健服务。同时，深化预约诊疗服务，优化门、急诊环境和流 程，深化优质护理，推进同级医疗机构检查、检验结果互认，加强 对基层医疗卫生机构的业务指导等精细化管理工作。提高婚前保 健、孕前保健和产前筛查率水平，加强爱婴医院管理，提高新生儿 纯母乳喂养率。新生儿先天性遗传性疾病筛查率达到 80%以上， 新生儿听力筛查率达到 98%以上。（防保科、医务科） （二）质量好 1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、 三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、 死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范 和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保 障医疗质量和医疗安全。（医务科） 2.健全医疗质量管理与控制体系。重视医院作为主任委员单 位的房山区临床各专业委员会发展，加大投入力度，促进职能发 挥。加强与市级各质控中心联系，依托专业质控体系，按照属地化 全行业管理的原则，接受业务和学科建设指导，不断优化评价手 段与工具，发挥医疗质量三级管理体系作用，建立医疗质量检查、 - 10 - 专业管理的长效机制，医疗质量检查工作常态化。（医务科） 3.严格规范诊疗服务行为。继续推进临床路径和单病种质量 控制。按有关要求北京市卫生局关于做好 2013 年临床路径管理 工作的通知（京卫医字2013 45 号）落 实。（医务科） 全面贯彻执行医院感染管理办法,落实北京市预防与控 制医院感染行动计划实施细则（2013-2015 年）各项重点任务， 进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗 安全。（感染办） 严格按照医疗器械监督管理条例、卫生部关于进一步加 强医疗器械集中采购管理的通知（卫规财发2007 208 号）规定， 建立健全高值耗材管理制度，在高值耗材的采购、登记、保管、发 放、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度，规范购入 渠道和临床应用管理。（药剂科） 开展乙类大型医用设备专项检查。为加强乙类大型医用设备 使用管理，切实保障患者医疗安全，贯彻落实大型医用设备配置 与使用管理办法、 北京市 实施细则和北京市医疗机构医疗器械管理制度（试行）的有关 要求，迎接卫生局对已配备乙类大型医用设备的二级及以下医疗 机构开展在用情况开展自查及专项检查。 （设备科、医务科） 开展医用耗材专项检查。为加强医疗机构医用耗材采购管理， 有效降低医用耗材价格，保障医用耗材临床使用，积极落实市卫 生局出台相应的管理文件。 （药剂科） 为加强医用耗材采购与使用管理，保障患者临床使用安全， 贯彻落实医疗器械临床使用安全管理规范（试行）、 医疗卫生机 - 11 - 构医学装备管理办法和北京市医疗机构医疗器械管理制度（试 行）的有关要求，迎接区卫生局对全区二级及以上医疗机构的医 用耗材采购与使用情况开展自查及专项检查。 （药剂科） 4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理。根据医疗技术临 床应用管理办法等相关文件要求，结合医疗技术发展情况和区 域医疗需求，继续加强和完善各项医疗技术准入管理。根据国家 卫生和计生委重点工作要求，做好专项技术的管理和专项整治工 作，规范医疗技术应用，保证医疗质量安全和患者权益。（医务科） 5.提高工作效率，逐步建立控费工作的长效机制。通过优化 服务流程、开展日间手术、建立多学科会诊中心、延伸护理服务等 方式缩短平均住院日，提高服务效率，降低医药费用。广泛使用适 宜技术，实行同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就医成 本。（医务科） 加强财务管理，实现成本核算，降低运行成本。建立健全成本 核算组织体系，制定成本管理相关制度及实施方案，明确单位内 部各个部门职责和工作流程。加强成本控制，建立健全成本定额 管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。 有专职成本核算人员负责成本核算工作，相关部门设置兼职成本 核算员，有岗位职责。建立科学、精细的科室成本核算、床日和诊 次成本核算。有条件的医疗机构应开展医疗服务项目成本核算、 病种成本核算。按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度成 本分析报告。根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控 制成本费用支出，提高医院成本效益。（财务科） 强化医院外部监管，抓好控费关键环节。加强对关键环节和 - 12 - 费用较高病种的监测，对费用增长速度较快的疾病诊疗行为进行 重点监控。及时查处不合理用药、用材和检查以及重复检查行为。 完善药品和耗材集中招标采购制度，严格大型医疗设备和二、三 类医疗技术临床应用准入管理，重点加强对高风险、高费用技术 的准入管理。同时以支付方式改革为引领，促进医疗服务体系与 医疗保障体系协调发展，促使公立医院转变发展方式和管理模式， 不断提升医疗服务质量和医疗技术水平，有效控制医药费用，减 轻群众看病负担。（医务科、财务科） 巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌 药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物 临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用 中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药 物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合 理应用能力和管理水平持续提高。 （医务科、感染办、药剂科） 6.做好临床用血保障及管理工作。加强无偿献血工作力度， 强化整体联动，推进形成多部门合作、社会各界齐抓共管的长效 工作机制。加大无偿献血宣传力度，增加公益广告播出频率，加强 与媒体合作，筹划好主题宣传活动。大力开展团体无偿献血与应 急队伍建设工作，提高单位团体无偿献血的人数。继续做好为献 血者服务工作，落实无偿献血者优先用血和血费报销工作，优化 献血纪念品的设计发放，改善献血环境。在全市全面推进对所采 集血液进行核糖核酸检测的工作，保障血液安全。进一步贯彻落 实医疗机构临床用血管理办法，完善临床科学合理用血评价工 作，积极推动术中血液回收技术开展，强化临床合理用血意识，开 - 13 - 展以专科病种或技术为核心的合理用血。（医务科、输血科） 7.加强基层卫生人员培训力度。加大社区卫生人才队伍建设 力度，落实“ 十、百、千社区 卫生人才” 培养工作。 实施社区卫生服 务机构标准化建设，改善服务环境，为全部社区卫生服务中心配 备动态心电记录仪、电子血糖测试仪、体重体脂分析仪、全自动血 压计等设备，进一步提高服务能力，满足群众的健康需求。（社区 中心、基建科、信息科） 8.加强绩效考核力度。按照上级主管部门下发的绩效工资实 施方案，研究制定本单位绩效工资实施方案，依方案贯彻落实情 况良好。其中，奖励性绩效工资所占比例合理,与工作量和实际贡 献等因素联系较紧密,严格按照绩效考核的结果发放。（人事科） 9.在市政府考核区政府、区政府考核社区卫生服务机构社区 卫生服务工作的基础上，在社区卫生服务机构，建立以岗位责任 和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的 工作人员考核和激励机制。继续开展创建全国及北京市示范社区 卫生服务中心活动，推动辖区社区卫生服务全面发展，树立社区 卫生的形象品牌。规范诊疗行为，提高服务质量。 （社区中心） 10.妇幼保健。依法取得母婴保健技术服务执业许可证。从 业人员均取得母婴保健技术考核合格证。实施当年孕产妇死亡 评审。机构内部定期开展孕产妇死亡、新生儿死亡及疑难危急重 症病例讨论。制订对基层妇幼卫生业务指导和培训制度，制订辖 区妇幼健康教育工作制度、孕产妇保健系统管理规范、高危筛查 技术规范、儿童保健系统管理规范；严格加强新生儿疾病筛查。严 格执行母乳代用品销售管理办法，爱婴医院实施爱婴医院管 - 14 - 理监督指南。畅通产科急救绿色通道。 （防保科、医务科） （三）医德好 1.深入学习实践医疗卫生职业精神，大力加强卫生文化建设。 组织学习贯彻党的十八大精神和体现社会主义核心价值观及医 疗卫生职业精神的中心组报告会；举办领导干部读书班，集中学 习党的十八大精神和社会主义核心价值体系，开展医疗卫生职业 精神大讨论；开展首都精神文明创建活动，发挥文明单位的示范 引领作用。 （党办） 2.继续加大行风教育力度。加强医德建设和教育工作。一是 开展以医德建设为主题的学习讨论活动。按照十八大关于“加强 医德医风建设”的要求和精神， 总结提 炼近年来医德建设领域的 经验成果与亮点，推荐医德楷模先进事迹，积极参与医德昭系 列丛书等第一卷等医德建设学习书籍的编印。二是参与深化首都 之窗“ 医德昭 ”栏目建 设。开放栏目用户 注册权限，充分调动参建 单位的主动性与积极性，进一步提升栏目信息的时效性和实用性。 发挥栏目学习平台作用，将廉政讲座视频、课件、信息等廉政文化 建设理论资料在栏目上公布。三是开展理想信念、宗旨教育和廉 政法规教育。通过参观警示教育基地、剖析典型案例、廉政文化系 列主题讲座、专题培训等多种形式和途径，强化对党员领导干部 的廉政教育。加大纪律法制教育和警示教育力度，不断增强党员 领导干部廉洁从政和拒腐防变的思想意识。 （党办） 3.扎实推进卫生系统防止利益冲突专项工作。进一步深入落 实卫生部关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定的 各项规定，按照市卫生局的要求，继续开展卫生系统防止利益冲 - 15 - 突相关工作，适时填写卫生系统领导干部防止利益冲突有关情 况报告表，采集各级领导干部的工作履历、兼职情况、家庭成员 及主要社会关系经商办企业情况，并形成制度规范，建立长效机 制。 （党办） 按照卫生部、国家中医药管理局关于加强公立医疗机构廉 洁风险防控的指导意见（卫办发2012 61 号）的要求，加强廉洁 风险防控，要在全面防控的基础上，重点加强对管理中腐败问题 易发多发的重点岗位和医疗服务中社会关注度高、容易发生损害 群众利益问题的关键环节廉洁风险的防控，对权力运行的“关节 点” 、内部管理的“ 薄弱点 ”、问题易发的“ 风险点” ，强化防控措施、 落实防控责任，实行重点监督、重点管理、重点防控。全面清权确 权，编制职权目录；查找廉洁风险，评定风险等级；优化职权运行 流程，制定防控规则。 （党办） 4.进一步加大治理商业贿赂工作力度。继续按照北京市医药 卫生系统预防职务犯罪联席会议制度的要求，落实案件办理协调 机制，共同开展预防商业贿赂宣传教育工作，定期进行信息交流。 坚持有案必查、有腐必惩，做到有群众举报的要及时处理，有具体 线索的要认真核查，违反党纪国法的要严肃查处。加强和改进信 访举报工作，继续拓宽和畅通举报渠道，扩大案件线索来源。深入 剖析典型案件，强化查办案件的治本功能。继续深入开展“一和三 同” 活 动， 进一步发挥 市卫生局治理商 业贿赂廉政账户的作用，建 立活动开展的长效机制。 （党办） 5.大力加强正面典型宣传。营造尊重医疗卫生工作人员、关 爱患者的良好氛围。发挥典型引路作用，激励广大医疗卫生工作 - 16 - 者投身医改的积极性。积极参加首都十大健康卫士评选活动，树 立卫生系统德艺双馨的工作楷模，以他们的事迹鼓舞同志、感染 社会，提升医院的整体形象。 （党办、宣传科） 6.贯彻落实医疗机构从业人员行为规范，大力推进医疗机 构廉洁文化建设。通过组织理论学习报告会的形式，配合开展对 领导干部进行廉政教育。 （党办） 7.继续坚持并不断完善医德考评制度。在申报职称、岗位聘 用、评先评优、定期考核过程中，将医德医风良好，作为考核的基 本条件。 （人事科） （四）群众满意 1.着力建立患者满意度调查长效工作机制。开展医院满意度 问卷调查，为相关部门提供重要的管理参数。 （党办） 2. 进一步发挥行风评议员作用。一是明确职责，明确行风评 议员的职责范围，做到监督评议工作有的放矢。二是健全制度，使 监督评议工作合理有序展开，保证监督评议工作上下联动，取得 实效。三是整改反馈，对评议员提出的意见和建议，认真分析研究， 促进整改，力求监督评议工作落到实处。 （党办） 3.全面推行院务公开制度。建立院务公开的领导体制和工作 机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；有健全的院务公开 制度，公开的各项工作有据可依；院务公开的内容全面、完整，符 合有关规定；公开的形式方便有效，公开的时效及时快捷，符合有 关规定；充分发挥职代会作用，落实“三重一大” 制度，广大职工民 主参与、民主监督权得到保障；建立院务公开监督机制，定期进行 自查；院务公开的档案管理完备。 （工会、党办、行办） - 17 - 4.加强医院文化建设。加强医德医风教育，积极开展卫生文 化建设活动，组织救死扶伤事迹、密切医患关系的系列文化活动， 努力促进医患和谐。 （党办、行办） 五、活动步骤和安排 按照活动整体要求，分为明确责任、宣传引导、查找问题、整 改提高、督导检查、总结推进 6 个环节，统筹兼顾，有序推进“三 好一满意” 活动的有效开展。 （一）明确责任 各科室要建立“三好一 满意” 活动责任制，科室主任 亲自抓， 负总责。要层层落实责任制，并将责任落实情况纳入医疗绩效考 核内容。 （二）宣传引导 引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意” 活动的重大意 义。推出医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型，营造开展活动 的良好氛围。 （三）查找问题 认真梳理医疗服务和行业作风建设的各个关键环节，层层对 照活动工作任务分解量化指标，认真查找工作中存在的问题和不 足，特别是群众反映强烈的突出问题。 （四）整改提高 针对查找出的问题，制定切实可行的措施，确保活动成效。 （五）督导检查 - 18 - 各科室在自查的基础上，按照分级指导、逐级检查的原则，医 院组织对“ 三好一满 意” 活动开展情况进 行督导检查。大力宣传表 彰“ 三好一满意” 活动 中涌现出来的先进 事迹。 （六）总结推进 各科室要在 11 月底前对本科室的活动情况进行总结，并作 为科室年终工作总结的一项重要内容形成总结材料。 六、任务分解量化指标 根据国家卫生计生委医疗机构 2013 年活动具体工作内容 和任务分解量化指标的补充指标内容，市卫生局对2011 年北京 市“ 医 疗质 量万里行 ”、“三好一满意”活动 工作任务分解量化指标填 报表（京卫医字2011 216 号）进行了补 充，形成了新的2013 年 北京市“医 疗质量万里行 ”、“三好一满意” 活动工作任务分解量化指 标填报表（见附件）。主要用于各科室自评。 附件：2013 年北京市“医疗质量万里行” 、“三好一满意”活动工 作任务分解量化指标填报表 - 19 - 附件 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动工作任务分解 量化指标填报表 - 20 - 填报医院名称（章）： 填 报 日 期 ： 2 0 年 月 日 填 报 人 员 ： 联 系 电 话 ： 北 京 市 卫 生 局 制 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第一部分） 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 1 月平均实际预约率 40% 2 月平均复诊预约率 60% 3 口腔月平均复诊预约率 80% 4 预 约 诊 疗 服 务 产前检查月平均复 诊预约率 80% 5 使用“先诊疗 、后结 算”模式的患者数占就 诊 患者数的比例 10% 6 挂号服务窗口等候时间 10分 钟 7 划价窗口等候时间 10分 钟 - 21 - 8 收费窗口等候时间 10分 钟 9 取药窗口等候时间 10分 钟 10 超声检查结束到出具结果的时间 30分 钟 11 大 型 设 备 检 查 项 目 自 检 查结 束 到 出 具 检 查 结 果 时 间 48小 时 12 血常规检验自检查开始到出具检查结果时间 30分 钟 13 尿常规检验自检查开始到出具检查结果时间 30分 钟 14 大便常规检验自检查开始到出具检查结果时间 30分 钟 15 心电图自检查结束到出具检查结果时间 30分 钟 16 影 像 常 规 检 查 项 目 自 检 查 结束 到 出 具 检 查 结 果 时 间 30分 钟 17 生化检验项目自检查开始到出具检查结果时间 6小 时 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第一部分） 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 18 凝血检验项目自检查开始到出具检查结果时间 6小 时 19 免疫检验项目自检查开始到出具检查结果时间 6小 时 20 细菌学检验项目自检查开始到出具检查结果时间 4天 21 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30分 钟 22 优质护理服务覆盖面（三级医院） 80% 100% 23 临 床 一 线 护 士 占 全 院 护 士 比 例 95% 95% - 22 - 24 病房实际护床比 0.4:1 25 每名责任制护士平均负责患者数量 8个 8 个 26 护士每班书写护理文件的时间 分钟 30分 钟 低于 30 分钟 27 组织志愿者服务达到 4000 人次 小时/年 28 组 织 学 习 刑 法 修 正 案 （六 ）和 最 高 人 民 法 院 、最 高 人 民 检 察 院 关 于 办 理 商 业 贿 赂 刑 事 案 件 适 用 法 律 若 干 问 题 的 意 见 ，教 育 覆 盖 面 100% 29 实施临床路径管理的病 种符合进入临床路径标准 的患者入组率 50% 30 实施临床路径管理的病 种符合进入临床路径标准 的患入组后完成率 70% 31 临 床 路 径 管 理 病 种 平 均 住 院 日 较前缩短或 持平 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第一部分) 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 32 临床路径管理病种死亡率 较前下降 或持平 33 临床路径管理病种医院感染发生率 较前下降 或持平 34 临床路径管理病种手术部位感染率 较前下降 或持平 35 临 床 路 径 管 理 病 种 再 住 院 率 较前下降 或持平 36 临床路径管理病种非计划重返手术室发生率 较前下降 或持平 - 23 - 37 临床路径管理病种常见并发症发生率 较前下降 或持平 38 临床路径管理病种治愈及好转率 较前升高 或持平 39 临床路径管理病种单病种总费用增幅 较前下降 或持平 40 门 诊 均 次 医 药 费 用 增 长 幅 度 9% 41 派驻医务人员到岗率 100% 42 对 口 支 援 派 驻 医 务 人 员 月 度 考 核 完 成 率 90 43 援医院开展适宜新技术 2项 /年 44 对 口 支 援 受 援 医 院 所 在 县 新 农 合 病 人 县 外 二 级 以 上 医 疗 机 构 就 诊 率 10% 或较上年 度下降 45 实 名 投 诉 举 报 的 处 理 回 复 率 100% 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第二部分） 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 1 法定传染病报告率 100% 2 医疗质量安全事件报告率 90% 3 药品和医疗器械临床试验履行患者告知率 100% 4 手术履行患者告知率 100% 5 麻醉履行患者告知率 100% 6 特殊检查履行患者告知率 100% 7 特殊治疗履行患者告知率 100% 8 完成政府指令性任务比例 100% 9 院内急会诊到位时间 10分 钟 10 急诊留观时间 48小 时 11 急救物品完好率 100% 100% 12 合格病历率 90% - 24 - 13 平均住院日 15天 14 择期手术患者术前平均住院日 3天 15 病床使用率 85-93% 16 病床周转次数 19 次 /年 17 基础护理合格率 90% 18 危重患者护理合格率 90% 19 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 20 手术安全核查率 100% 21 术前讨论率 100% 22 死亡病例讨论率 100% 23 疑难病例讨论率 100% 24 普 通 门 诊 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 本 院 医 师 比 例 60% 25 入出院诊断符合率 95% 26 手术前后诊断符合率 95% 27 临床主要诊断、病理诊断符合率 60% 28 CT 检查阳性率 70% 29 MRI 检查阳性率 70% 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第二部分） 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 30 大型 X 光机检查阳性率 70% 31 危重患者抢救成功率 80% 32 治愈好转率 90% 33 清洁手术切口甲级愈合率 97% 34 清洁手术切口感染率 1.5% 35 麻醉死亡率 0.02% 36 处方合格率 95% 37 医院感染现患率 10% 38 医院感染现患调查实查率 96% 39 临床化学室间质评（VIS120） 全年平均 及格 40 血液学室间质评（改良偏离指数 DI2） 全年平均 及格 - 25 - 41 免疫室间质评 全国平均水平以上 42 细菌室间质评全年鉴定率 80% 43 药品收入占医疗总收入比例 45% 44 住院患者抗菌药物使用率 60% 45 门诊患者抗菌药物处方比例 20% 46 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30% 47 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 24小 时 48 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 30% 三级综合医院 50种 二级综合医院 35种 口腔医院 35种 肿瘤医院 35种 儿童医院 50种 精神病医院 10种 49 抗菌药物品种 妇产医院 （含妇幼保健院） 40种 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第二部分） 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 50 抗菌药物供应目录中头霉素抗菌药物 2个品规 51 开展成分输血比例 85% 52 输血适应症合格率 90% 53 对口支援任务完成率 100% 54 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 80% 55 患者、医师与护理人员对检验 90% - 26 - 科服务满意度 56 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 90% 57 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度 90% 58 患者、医务人员对医院后勤服务满意度 90% 59 已出院患者对医疗服务满意度 90% 60 社区卫生服务对象综合满意度 75 61 门诊处方合格率 98% 62 住院病历书写合格率 95% 63 乡 镇 卫生院 入院与出院诊断符 合率 85% 2013 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意” 活动工作任务分解量化指标填报表（第二部分） 序号 指标名称 参考值 实际值 备 注 64 规范化电子健康档案建档率 65% 65 7 岁 以 下 儿 童 保 健 管 理 率 80% 66 计划免疫疫苗接种率 90% 67 在职在岗卫生人员进行全员岗位培训 1 次 /5 年 68 选 派 技 术 骨 干 到 县 级 以 上医 疗 卫 生 机 构 进 修 1人 /年 69 乡 镇 卫生院 选 派 技 术 骨 干 到 县 级 以 上 医 疗 卫 生 机 构 进 修 时 间 3个月 - 27 - 70 电子健康档案建档率 65% 71 7 岁 以 下 儿 童 系 统 管 理 率 80% 72 计划免疫疫苗接种率 90% 73 每 百 张 静 脉 点 滴 处 方 比 例 25% 74 社 区 卫 生 服 务 机 构 每 百 张 抗 菌 药 物 处 方 比 例 25% 75 对 辖 区 内 妇 幼 保 健 服 务 提 供 机 构 工 作 情 况 和 孕 产 期 保 健 、儿 童 保 健 服 务 及 产 科 质 量 进 行 指 导 和 质 量 控 制 2次/年 76 举 办 医 疗 保 健 机 构 母 婴 保 健 技 术 服 务 相 关 人 员 培