试论社会医疗保险与商业医疗保险

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 试论社会医疗保险与商业医疗保险 【摘 要】文章通过对商业医疗 保险和社会医疗保险的功能及特点进行 比较，并以此为基础简要探讨了两者融 合的途径。 中国论文网 /5/view-4007234.htm 【关键词】商业医疗保险；社会 医疗保险；融合与衔接 一、引言 近年来，随着经济的不断发展和 社会制度的不断完善，居民对于医疗服 务及保障制度的要求也日益增加，因而 对于各国政府来说如何解决居民医疗保 障问题就成为了公共卫生政策中亟待解 决的问题。而如何在现行的保障制度之 下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 保险的衔接与融合，也成为了未来我国 医疗保障制度探索的方向。 二、社会医疗保险与商业医疗保 险各自的特点 （一）社会医疗保险的主要特点 （1）基本医疗保险的保障水平 与我国当前的生产力水平相适应，即处 于“低水平”下。现行的城镇职工基本医 疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因 此只能提供最为基本的医疗保障。 （2）社会医疗保险覆盖范围很 广，也就是要尽可能的使所有的单位及 企业加入。而我国城镇职工基本医疗保 险的覆盖范围就包括中央、省属单位、 外商投资企业、私营企业和乡镇企业及 其职工、城镇个体经济组织业主及其从 业人员等。 （3）城镇职工基本医疗保险的 保费筹集，是由用人单位和职工共同缴 纳的。 （4）社会医疗保险具有“统账结 合”的特点，即城镇职工基本医疗保险 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 制度实行将社会统筹与个人账户相结合 的模式。 （二）商业医疗保险的主要特点 （1）通过资源整合、风险集中 的方法，来达到共同分担由意外事故造 成的经济损失的目的。 （2）通过保险人与被保险人签 订合同、缔结契约关系的方式，来达到 双方履行权利及义务的目的。 （3）作为一种特殊商品的医疗 保险，可以根据社会不同需求产生的不 同险种来开展业务，市场可以调节其供 求关系，其特点是灵活自由，可以适应 社会的多层次需求。 （4）医疗服务供求双方处于并 不对等的地方，供求双方的联系完全是 被市场所调节的，经常会出现“市场失 灵”的情况。 三、社会医疗保险与商业医疗保 险在实践中的几种混合模式 尽管社会医疗保险与商业医疗保 险各具特点，两者目的不用、各有区别， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 但在实际中世界各国大多会将两者结合， 主要有三种不同的混合模式。 （一）社会医疗保险为主、商业 医疗保险为辅的模式 世界上大多数国家目前的通用做 法，是将商业医疗保险作为社会医疗保 险的补充及附加形式。社会医疗保险制 度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳 动者及其家属；而作为公共卫生的补充 形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加 入社会医疗保险的居民，同时还会对公 共卫生服务体系中并未包含的服务项目 进行负担，这一模式大多被欧美国家所 采用。 （二）商业医疗保险为主，社会 保险为辅的模式 商业医疗保险在这种医疗体制架 构之下处于主导的地位，并且被允许占 据整个医疗保险市场。而社会医疗保险 则只是作为一种补充，为不愿或无力保 障的人群所建立，如低收入者和老年人 等。其主要不足之处是，无法参加社会 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 保险同时又无能力参加商业保险的人口 不能得到任何形式的医疗保障。 （三）社会医疗保险与商业医疗 保险并存的模式 商业医疗保险在此种框架下，是 以替代公共医疗保险的形式存在的。居 民自主选择参加社会医疗保险或者投保 商业医疗保险，因而形成的模式是两种 制度各自独立运行。人们的付费能力决 定了商业保险提供的保险服务，付出的 代价与服务是对应的。而社会保险的覆 盖对象则是参加商业保险之外的人群， 因而其提供的医疗服务待遇是取决于公 共卫生资源的水平的，这一两种体制并 行的模式主要被一些中低收入国家所采 用。 四、社会医疗保险与商业医疗保 险融合的对策及建议 社会保险与商业保险两者相互融 合的实质，就是要充分发挥社会保险在 保障体系中的基础保障作用，与此同时 要大力发展商业保险对于社会保障体系 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 的补充作用。因而要采取一定的对策， 确保二者平衡发展，具体如下： （1）政府必须明确社会保障政 策，给予商业医疗保险以充分的发展空 间，同时加大与商业保险公司的合作， 来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。 （2）要从整体上把握社会保险 与商业保险的发展策略。可以针对当前 社保体系制定短期、中期以及长期的规 划和目标， 同时要依据所制定的发展 规划，对社保制度的整体组织结构、运 营方式和业务品种等方面进行全面的整 合和统筹。 （3）合理的划分政府与市场的 作用，明确商业医疗保险的发展空间。 要从我国国情的实际情况出发，使得社 会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求， 对其制订合理的封顶线及报销比例，也 就是承担有限的保障责任。而针对基本 医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需 求，要充分发挥市场机制的作用，由商 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 业医疗保险自行解决。 （4）不断完善配套措施，同时 优化社会保险和商业保险的监管机制。 目前，我国已经出台了企业补充医疗保 险 4% 税前列支的政策，因而要在明 确补充医疗保险商业化经营的前提之下， 推进此项措施的落实和完善。同时，要 充分发挥商业保险与社会保险在监管机 制上各自的优势，相互借鉴、相互促进， 与此同时，还应当适当地放宽对于社保 基金运营方式及渠道的限制，允许其参 与资本市场的运行。 我们有理由相信，在各种有利措 施的相互配合之下，社会