肝功能解读及保肝药物选择ppt演示课件

L/O/G/O 肝功能解读及保肝药物选择 * 1. 代谢功能 储存能量 解毒功能 分泌功能 糖、蛋白质、脂肪 合成：血清蛋白质、凝血因子、酶 2. 蛋白质代谢 胆红素代谢 血清酶学 3. 一、血清酶学 主要存在于肝细胞的酶： ALT、 AST、 LDH 肝脏合成的酶：凝血酶和多种凝血因子 随胆汁排出的酶： ALP 、 GGT 与组织纤维化相关的酶： MAO、 III型胶原 肽（ PIIIP)、透明质酸 4. 存在器官 肝 肾 心 骨骼肌 心 肝 骨骼肌和肾 肝细胞内 （受不同基因控制） 线粒体 很少 ASTm（ 4/5） 细胞质 ALT ASTs（ 1/5） 漏出率 65% 4% 半衰期 (h) 4710 175 敏感性 高 低 ALT AST 【 肝脏中存在的酶 】 5. 转氨酶异常的分类 临界升高： 10倍的正常值 6. ALT和 AST可提示肝细胞损伤程度 反应急性肝损伤时， ALT敏感 反应损伤程度时， AST较为敏感， AST/ALT增 高 生理变异较小 新生儿期生理性升高； 正常人在剧烈运动后 AST也会升高； 年龄、性别、妊娠和进餐对转氨酶活性 影响不大。 【 临床意义 】 7. （ 1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率 80-100% A、在发病前， ALT与 AST即有升高，最高值 500U,随病情好转逐渐下降至正常。 B、 病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广 泛坏死的表现 C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在 100U 左右波动或再上升 ,提示急性转为慢性。 8. （ 3）肝硬化、肝癌 轻度上升（ 100-200U） 或正常 （ 2）慢性肝炎和脂肪肝 轻度上升（ 100- 200U）或正常 9. 随胆汁排出的酶： ALP Maily in liver, bone, kidney et al. 妊娠、生长发育、骨生长等可使 ALP活性明 显增高 参考值： 40-150U/L 10. 肝胆疾病 骨骼疾病 其它 阻塞性黄疸 纤维性骨炎 愈合性骨折 胆汁性肝硬 化 骨肉瘤 生长中 儿童 肝内胆汁淤 积 佝偻病 后期妊 娠 占位性病变 骨软化症 传染性单核 细胞增多症 骨转移癌 病毒性肝炎 甲状旁腺功能亢进 酒精性肝硬 化 血清 ALP增高常见原因 11. 胆汁淤积性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内局限性 胆道阻塞 ALP有助于黄疸的鉴别： ALP ALT 胆红素 12. 血清 ALP活性 肝癌 :半数肝癌 ALP, 甚至达参考值上限的 15-20倍 肿瘤细胞产生 肿瘤周围炎症刺激 合并肝内胆管阻 塞 在无黄疸患肝病者， ALP升高警惕肝癌的发生。 肝炎及肝硬化 :轻度 ，一般不超过参考范围上限 骨骼系统疾病： 佝偻病、软骨病 、骨肿瘤、骨折、肢端肥 大症等 ALP均 其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些 药物可引起 ALP ；甲减，恶性贫血、遗传性 ALP减少症 可引起 ALP下降。 【 临床意义 】 13. 随胆汁排出的酶： GGT GGT主要存在于 肝细胞近毛细胆 管侧和整个胆管 系统 14. 原发性与转移性肝癌： GGT 癌细胞合成 GGT亢进 肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻 肝肿瘤组织的大小及浸润范围与 GGT升高有关，与 AFP联合检测诊断肝癌的阳性率可达 95%。 胆道性阻塞性疾病： GGT 原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道 梗阻等所致的慢性胆汁淤积 【 临床意义 】 15. 肝实质病变： 多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝 -GGT较高 慢迁肝和稳定性肝硬化 -GGT多正常 进行性肝硬化 -GGT轻度 ，明显 考虑癌变 肝炎 -GGT持续 ，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎 酒精性肝损伤： 乙醇可诱导肝细胞产生 GGT，饮酒者，即使无肝损害，半数人 GGT可升高 可反映酒精性肝损伤和观察戒酒 【 临床意义 】 16. 二、血清总蛋白（ STP） 血清中所含各种蛋白的总称 STP 白蛋白（ albumin） 球蛋白 Globulin 1 2 其他 来自淋巴细胞、浆细胞 肝细胞内合成 17. 1. 总蛋白 2.总蛋白 临床意义 1）血液浓缩，见重度腹泻、 呕 吐、高热、 休克等 2）蛋白质合成，主要是 G，如系统性红斑狼 疮、多发性硬化、淋巴瘤 1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留 2）各种原因的 A降低 18. 3.A 1) 合成不足，常见肝脏损害 (慢性肝病 时 ,A 下降比急性肝炎明显 ;失代偿期肝硬化低于 代偿期肝硬化） 2) 原料不足 长期饥饿 、 腹泻 、 消化道肿瘤和 消化不良等 3)去路增加 丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹 水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖 尿病、恶性肿瘤等 19. 5.G 1） 感染 、 免疫反应，如 TB、 疟疾和血吸虫等 2）多发性骨髓瘤 3）自身免疫性疾病 ,如 SLE、 风湿热、类风湿 性关节炎等 6.G 合成降低 ,如肾上腺皮质功能亢进 ,先天性免 疫缺陷 4.A 少见，脱水致血液浓缩 20. 7.A/G比值 A/G比值反映 A、 G浓度变化的关系，正常值 1.5- 2.5/1，肝功损害严重时， A下降， G上升， 使 A/G比值变化，当 A/G342 umol/L 28. （总胆红素水平） 完全阻塞性黄疸 342 umol/L 不完全阻塞性黄疸 171-342 umol/L 肝性黄疸 17.1-171 umol/L 溶血性黄疸 0.5 STB 17.1-171 171 尿胆红素 阴性 阳性 强阳性 尿胆原 明显增加 增加或正常 减少 30. 解毒、抗氧自由基 保护细胞骨架 提高 Na+-K+ATP酶活性抗炎症介质、细胞因子增加膜的流动性 常见保肝药物及其作用机制 31. 保肝药物的分类 32. 可以提供 巯 基或葡萄糖 醛 酸，增强 解毒功能。 解毒 类 葡 醛 内 酯 （肝泰 乐 ） 谷胱甘 肽 （ 古拉定 、 绿 汀 诺 ） 硫普 罗 宁 （ 凯 西 莱 、 同 达 瑞 ） 33. 葡醛内酯 在酶的催化下内酯环被打开，转化为 葡萄糖醛酸 ， 葡 萄糖醛酸 是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有 酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合， 形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时可降低 肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮 量减少。 34. 还原型谷胱甘肽 还原型谷胱甘肽 (GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成 。含有巯基 (-SH)，主要在肝脏合成，广泛分布于各组织 器官，它与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对细 胞中含巯基的蛋白和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤。还 能促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素 (A、 D、 E、 K)。 35. 还原型谷胱甘肽 病毒性肝炎 ,1200mg， Qd iv， 30天； 重症肝炎， 1200-2400mg， Qd iv， 30天； 活动性肝硬化 ,1200mg， Qd iv， 30天： 脂肪肝， 1800mg， Qd iv， 30天： 酒精性肝炎， 1800mg， Qd iv， 14-30天； 药物性肝炎， 1200-1800mg， Qd iv， 14-30天。 36. 硫普罗宁 提供 巯 基、解毒、 抗 组 胺 和 清 除自由基 促 进 肝糖元合成， 抑制胆固醇增高。 血 清 白蛋白 /球蛋白 比 值 回升。 37. 硫普罗宁 【 不良反应 】 1过敏反应：可有皮疹、皮肤搔痒、面色潮红等。 2消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 等，罕见味觉异常。 溶剂： 5%-10%GS 或 250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,静脉滴注 38. 促肝 细胞 再生 类药 物 小分子多肽类 活性物质，用 于各种重型病 毒性肝炎（急 性、亚急性、 慢性重症肝炎 的早期或中期 ）的辅助治疗 高能多 烯 磷脂 酰 胆 碱 可用于 各 种 类 型的肝 病，以及手 术 前后的治 疗 ， 尤其是肝胆手 术 。 促肝 细 胞生 长 素（威佳） 必需磷脂 类 （ 易善 复 ， 天 兴 ） 39. 促肝细胞生长素 ：小分子多肽类活性物质，能明显刺激新 生肝细胞的 DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒 素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝 细胞损伤有较好的保护作用，并且能提高 D-氨基半乳糖诱 致的肝衰竭的存活力。 溶剂： 10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或 8-12周。 40. 多烯磷脂酰胆碱 是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成 ，补充肝损害伴有的磷脂丢失，通过补充人体外源性磷脂 成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构 具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳 定胆汁的作用。 【 不良反应 】 大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。 该药含有 苯甲醇 ，少数人对此产生过敏反应。 严禁用电解质溶液稀释 iv： 232.5-465mg(1-2安瓿 ),Qd 静脉滴注： 465-930mg(2-4)或者 1.395-1.488g(6-8),qd 41. 利 胆 类 药 物 思美泰 腺 苷 蛋 氨 酸 优 思弗 熊 去 氧 胆 酸 胆 维 他 茴 三 硫 42. 腺苷蛋氨酸 腺苷蛋氨酸 是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活 性分子，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重 要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积。 初始治疗： 0.5-1g/Qd， iv，两周。 维持治疗： 1-2g/Qd， po。 43. 熊去氧胆酸 取代疏水性胆汁酸；1 拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用；2 促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收 ； 3 抑制细胞凋亡、抑制炎症和抗氧化作用；4 免疫调节作用。5 44. 【 适应症 】 1、 固醇性胆囊结石 必须是 X射线能穿透的结石，同时 胆囊收缩功能正常； 2、胆汁郁积性肝病 (如：原发性胆汁性肝硬化 )； 3、胆汁反流性胃炎。 胆汁反流性胃炎： 250mg,qd,po,10-14d AASLD原发性胆汁性肝硬化实践指南（ 2009） 体重 每日剂量 用法 早 中 晚 60KG 2 粒 1 1 80Kg 3粒 1 1 1 100Kg 4粒 1 1 2 （ 1315mg/Kg/d） 45. 茴三硫 分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压 力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有 助于肝功能的改善和恢复 【 适应症 】 胆囊炎、胆结石及消化不适 ,并用于急、慢性肝炎辅助治疗 。 【 用法用量 】 25mg,Tid,po 46. 促进能量代谢类药物 VitC,VitE,复 合 VitB等 VitK参与 肝 脏 合成凝血酶原 促 进 肝 脏 合成凝血因子。 维 生素 类 肌 苷 ATP FDP 辅 酶 类 维 生素 类 ， 辅 酶 类 ，肌 苷 ， ATP， FDP, 门 冬 氨 酸 钾镁 （ 潘南金 ）， 复 方二 氯 醋酸二 异 丙 胺 （ 甘 乐 ）等 药 物 47. Page 48 门 冬 氨 酸 钾镁 参与三羧循环和鸟氨酸循环，促 进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。 用法用量： 1.注射剂仅作静脉使用 2.将 1-2支潘南金溶于 5%葡萄糖溶液中 缓慢滴注 。 如有需要可在 4-6小时后重 复此剂量，或遵医嘱 。 【 不良反应 】 ： 滴注过快可能引起 高 钾 血症和高 镁 血病 。 48. Page 49 人血白蛋白 支 链 氨 基酸 复 合 氨 基酸 胶 囊 促进蛋白质合成类药物 人血白蛋白 增加血容量和 维 持血 浆 胶 体渗透 压 ； 运 输 及解毒； 营 养 供 给 【 不良反 应 】 一般不 会 产 生。偶可出 现 寒 颤 、 发热 、 颜 面潮 红 、皮疹 、 恶 心 呕 吐等症 状 ，快速 输 注 可引起血管超 负 荷 导 致肺水 肿 ，偶有 过 敏 反 应 。 49. 中药制剂 抗炎类 如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（ 强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方 甘草酸苷（ 美能 ）、异甘草酸镁注射液（ 天晴甘美 ）等。 异 甘草酸 镁 是一 种 肝 细 胞保 护剂 ，具有抗炎、保 护 肝 细 胞膜及改善 肝功能的作用。 50. 甘草酸二胺（ 甘利欣 ） 中药甘草有效成分的第三代提取物 ,具有较强的抗炎、保 护肝细胞膜及改善肝功能的作用。 【 适应症 】 伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。 【 不良反应 】 水钠潴留 【 用法用量 】 ivgtt.150mg一次 推荐 10%葡萄糖溶液 250ml 51. 美能 【 药理 】 1.抗炎症作用 :抗过敏作用 ;对花生四烯酸代 谢酶 的阻碍 ； 2.免疫调节作用 ； 3.对实验性肝细胞损伤的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和对病毒的灭活作用 。 【 适应症 】 治疗慢性肝病，改善肝功能异常。 【 重要不良反应 】 假性醛固酮症 (发生频率不明 )。 【 用法用量 】 成人通常 iv. 5-20ml qd 慢性肝病 40-60ml qd 52. 降酶类 联苯双酯（百赛诺） ,双环醇片 均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素 P450酶活性 有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物 质的解毒能力。 联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便， 罕有不良反应 因对天冬氨酸氨基转移酶 AST作用不明显，有学者 认为无保肝作用。多联合用药。 联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用 的其它辅助药物同用 53. 其他中草药，如五味子、茵陈、垂盆草等药物，对 急慢性肝病的治疗均有独到之处 保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。 54. 附：药房保肝中成药不完全统计 病毒性肝炎：草仙乙肝胶囊、复方三叶香茶菜、水飞蓟滨 、 海麒舒肝胶囊、护肝颗粒、护肝宁片、 护肝片、双虎清肝颗粒、岩黄连注射液； 黄疸型肝炎：藏茵陈、齐墩果酸片； 胆结石：胆康片、胆石片； 胆囊炎 &胆管炎：清肝利胆胶囊、消炎利胆胶囊、 消炎利胆片； 肝损伤：大豆磷脂散； 胰腺炎：胰胆舒颗粒； 55. www.th