肝脾动脉双栓塞ppt演示课件

. 1 肝脾动脉双栓塞治疗肝癌伴脾功能亢进的护理 . 2 病史介 绍 相关知 识 介 绍 内容介绍 . 3 简 要病史 入院 辅 助 检查 诊疗经过 病情 转归 护 理 病史介绍 . 4 宋友平 421152 男 28岁 诊断：原发性肝癌、肝硬化脾亢 现病史： 简要病史 2014年 5月份无明显诱因出现发热、纳差、乏 力、尿黄于当地医院行对症支持治疗。 2014.06.09复查肝功能 TBIL： 36mol/L， ALT 71U/L， ALB 38.6g/L。 2014.10.22复查腹部 CT提示肝右叶占位，考虑 原发性肝癌。 2014.10.30收入我科进一步治疗。金一个月体重 减轻 4KG. . 5 既往史：乙肝 过敏史：无 简要病史 . 6 红细 胞 （ 1012/L ） 白 细 胞 （ 109/L ） 血 红 蛋白 （ g/l) 血小板 （ 109/L ） 总 胆 红 素 (umol/l) 2014.10.30 3.96 2.3 91 76 39.7 2014.11.05 4.14 40.9 91 70 / 2014.11.06 4.15 27.9 91 67 / 2014.11.10 2.72 2.6 67 83 50.4 . 7 2014.11.03在 CT引导下行肝脏占位穿刺活检术， 病理结果：见恶性肿瘤细胞，倾向低分化 HCC。瑞 白升白细胞治疗。 2014.11.04今日行 DSA引导下肝脏肿瘤 TACE术 + 脾栓塞术。保肝及抗肿瘤静脉补液治疗。 2014.11.05行 CT引导下肝脏肿瘤射频消融术。 2014.11.10患者术后恢复可，准予出院。 诊疗经过 . 8 一般护理 对症护理 脾栓塞护理（详见知识简介） 用药指导 健康宣教 护理 . 9 1.保持床单位清洁干燥，病室环境整洁安静，为 病人创造一个安静的环境 2.清淡易消化饮食，避免喝咖啡浓茶，油腻性食 物，辅以健胃消食食物促进食欲 3.观察了解病人需求，一般情况，疾病进展等情 况，指导一般活动 4.保证患者安全，预防跌倒等意外 一般护理 . 10 5 .入院时热情接待，介绍环境，消除患者紧张情 绪 6 .建立良好的护患关系，耐心细致解答及解决患 者及患者家属的问题，做好用药宣教，消除顾虑 ，使其能够很好的配合治疗 7 .向患者介绍疾病相关知识，积极配合治疗和护 理 一般护理 . 11 白细胞低的患者需要卧床休息，长期卧床应更换体 位，预防压疮。 预防感染，注意个人卫生，加强口腔清洁。严格执 行无菌操作技术。观察感染早期表现。 饮食上可从健脾、益气养血入手，多食山药、红 枣、猪肝、黑木耳等食物。少油腻辛辣。进食高蛋 白、高热量，加强机体抵抗力。 保持环境清洁，空气清新，患者应戴口罩做好自我 保护。 限制陪床探视人员，避免到人多的公共场所。 对症护理 白细胞低的护理 . 12 注意保暖，勿着凉，预防感冒。 遵医嘱使用升白细胞药物，必要时使用抗生素。 随时监测体温变化 定期复查血常规。 对症护理 白细胞低的护理 . 13 避免碰撞，避免外伤，做好防护。避免剧烈运动， 做好止咳预防咯血。 刷牙使用软毛牙刷，穿柔软的全棉衣物。 止血带使用时间不宜过长，过紧，拔针后延长按压 时间 5-10分钟。 观察患者有无头痛，恶心及早预防颅内出血。观察 全身皮肤有无出血点。 患者食物以高蛋白、高维生素易消化为主，忌食粗 糙、坚硬食物。 加强患者心理护理，减轻恐惧。 对症护理 血小板低的护理 . 14 美能 治疗慢性肝病，改善肝功能异常 用法： 40-60mlivgtt qd 不良反应：过敏性休克，过敏样症状，假性醛固酮 症（重度低钾血症，血压升高，钠及液体潴留，浮 肿，体重增加）另外由于低钾引起的乏力感，肌力 低下，停药后症状缓解。 用药指导 . 15 瑞白 用于治疗中性粒细胞减少症 化疗药物给药结束后 24-48小时起皮下或者静脉注 射本品，每日一次。本品的用量和用药时间应根据 患者化疗的强度和中性粒细胞下降的程度决定。 不良反应：患者使用本品后主要的不良反应为骨或 者肌肉酸痛乏力，个别病人可见皮疹、发热、流涕 或者寒战等类感冒症状，上述不良反应均较轻微， 不宜耐受，一般不需要特殊处理，停药后症状消 失。 用药指导 . 16 榄香烯注射液 对癌性胸、腹水及某些恶性实体瘤有一定疗效。于 放化疗同步治疗，可增强疗效，可用于介入、腔内 化疗及癌性胸腹水辅助治疗。 静注：一次 0.4-0.6g，一日一次， 2-3周为一疗 程。 不良反应：部分病人用药后可有静脉炎、发热、局 部疼痛、过敏反应、轻度消化道反应。 用药指导 . 17 患者应保持乐观情绪，建立积极的生活方式，有条 件者可参加社会性抗癌组织的活动，增添精神支持 力量，以提高机体抗肿瘤功能。 保持生活规律，防止情绪剧烈波动和劳累，以减少 肝糖原分解，减少乳酸和血氨的产生。 全面摄取营养素，增强抵抗力，戒烟、烟，减轻对 肝脏的损伤，注意饮食和饮水的卫生。 定期随访肝、肾功能、血常规、 CT等检查。 出院后按治疗方案坚持服药，按时来院行下一疗程 的治疗，以巩固疗效。 健康宣教 . 18 肝脾动脉双栓塞治疗知识简介 肝脾动脉双栓塞治疗的护理 相关知识介绍 . 19 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。往往是在 肝炎后肝硬化的基础上发展而来。因此往往合并门 静脉高压和脾大、脾功能亢进。原发性肝癌伴脾功 能亢进患者由于脾功能亢进至外周血细胞明显低于 正常，易引起出血和感染，如果行肝动脉灌注化疗 栓塞折骨髓抑制现象加重，使外周血细胞进一步降 低，从而影响治疗。对这类患者进行肝动脉灌注化 疗栓塞术，使部分脾实质发生缺血梗死，失去破坏 血细胞的功能，从而提高免疫功能，有利于进一步 化疗或肿瘤介入栓塞治疗。 肝脾动脉双栓塞知识简介 . 20 脾位于左季肋区胃底与膈之间， 怡与第 9 11肋相对，其长轴与 第 10肋一致。 . 21 功能作用 人体的 “ 血库 ” 人体的 “ 过滤器 ” 人体的 ” 免疫器官 ” . 22 脾功能亢进简称 脾亢 指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的 临床综合症 症状 : 1. 脾脏肿大 2. 血细胞减少 ; 红细胞白细胞或血小板 可 以单独或同时减少 3.骨髓呈造血细胞增生象 . 23 发病原因 门静脉高压症导致的脾肿大 ，这是目前临床最多见的脾功 能亢进类型 慢性溶血性疾病 各种感染伴随的脾肿大 各种免疫系统疾病 恶性肿瘤 遗传性类脂质沉积症 骨髓增生症 . 24 门脉高压症 是指由 门静脉系统 压力升高所引起的一系列临床表 现 为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现 ，而不是一种单一的疾病， 所有能造成门静脉血 流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压 症 门静脉系统 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 . 25 肝前型 (门脉血栓、门脉肿瘤压迫等 ） 肝内型 最常见占 95%以上 (肝炎后肝硬化 占 90%以上 ) 门脉血流淤滞 肝后型 (Budd-Chiari综合症 ) 肝静脉流出道阻塞引起的 . 26 临床表现 ： 可引起 侧支循环开放 、 脾肿大和脾功能亢进 以及 腹水 等三大临床表现。 其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退 的表现 (1)侧支循环的开放：是诊断门脉高压症的重要依据 门静脉压力增高，超过 2.94kpa(30cmH2O)时，来自消化器官和 脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间 建立侧支循环 (2)脾脏肿大与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件 病人表现有 白细胞 减少、 血小板 减少和增生性 贫血 (3)腹水和肝病体征：腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种 肝脏疾病引起门脉高压后所产生的 . 27 脾亢的治疗 传统 -手术切除 (脾脏切除后，临床症状可得到纠正 ,但术后失去脾脏的 贮血功能和免疫功能，机体一旦感染，难于控制 ) 脾动脉栓塞 (PSE) (具有既保留脾脏的贮血功能和免疫功能，又解决了脾功 能亢进问题。它是通过对部分脾动脉栓塞，使被栓塞的部 分脾脏组织因缺血坏死而达到治疗目的 ) . 28 PSE适应征 : 1.门静脉高压：有上消化首静脉破裂出血史、急诊大出血 2.各种原因所致我脾脏肿大并发脾功能亢进，有明显症状、尤其 是出血症状者，经内科治疗无效者 3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减 少，影响对肿瘤实施治疗 4.其他需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少 ，有出血倾向、经其他治疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏临近肿瘤侵 犯脾导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血综合症等 5.脾外伤及脾血管性病变 . 29 PSE禁忌征 : 1.凝血机制明显障碍 ；血浆白蛋白极度低下 2.有严重黄疸；顽固性腹水伴原发性腹膜炎 3.未能控制的严重感染 ;脓毒血症 ; 发生脾脓肿风险较高 4.肝功能严重失代偿（ Child-Pugh C级），除非必要，不做脾动脉栓 塞 5.继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器的 功能衰竭 6.心、肺、肾重要脏器严重功能不全 7.碘过敏 . 30 PSE机制 栓塞使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增 多的血管去除， 削弱其吞噬，破坏血细胞的能力 ， 由此改善外周血象 在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能， 对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响 . 31 PSE方法 （ partial splenic embolization） 是指经股动脉选择性插管至脾动脉的脾支 ,注入栓 塞剂等栓塞脾动脉的分支，造成部分脾梗塞，达 到部分脾 “ 切除 ” 的效果。 . 32 主干和分支栓塞 . 33 主干栓塞 . 34 疗效评估 外周血象的变化 血小板：术后 12 24小时开始升高，两周左右达到最高，之后开始下降 两个月左右稳定 白细胞：术后即开始升高， 3天后可达到正常水平，之后有所降低，并稳 定如果白细胞长期升高不降，则极有可能是感染所致 红细胞：在术后 3月才开始上升，可达到正常水平 血流动力学的改变 血流动力学指标及微循环状态有明显变化。全血黏度、血浆黏度增加。门 静脉压力立即下降。肝动脉血流量增加。脾动脉血流量明显减少，肝及 肠系膜上动脉血流量增加，脾及门静脉直径缩小，肝静脉楔压明显下降 脾脏大小的改变 术后 2 4周 CT扫描可显示梗死形成和液化 ,为分界清楚的花斑状梗死灶。 1个月内几乎没有脾脏皱缩 , 2个月后显示液化组织吸收 ,整个脾脏体积显著 减小并保持稳定 . 35 术前护理 术后护理 术后并发症的观察去处理 肝脾动脉双栓塞的护理 . 36 术前护理： 术前解释与心理护理 术前的禁食水 嘱患者注意休息，避免劳累，防止受凉感染，减少躁动防止 出血 完善术前各项实验室检查（ B超、外周血像、肝肾功能、放射性核 素扫描、 CT、 MRI等） 关注项： 凝血功能、血小板、白细胞、中性粒细胞比 值 贫血 严重者给予输血，血小板减少 有出血者 应给肾上腺皮质激 素治疗， 粒细胞缺乏者 应积极预防感染等 术前皮肤准备，做好碘过敏试验 . 37 术后护理： 加强基础护理 (包括生活护理、心理护理 ) 栓塞综合症的护理 （包括 疼痛 、 发热 、恶心呕吐、呃 逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等） 术后生命体征及身体症状 （口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血） 重点观察 ：疼痛的性质，有无腹膜刺激征（腹部压 痛、反跳痛、腹肌紧张），有无血压下降及出冷汗等 休克症状，以便及早发现脾破裂的征象 术后并发症的观察 . 38 术后并发症 脾破裂（严重） 门静脉血栓形成 脾脓肿 肺炎、肺不张 胸腔积液 腹水 肝功能损害 . 39 并发症的处理 脾破裂 ：是 PSE术后严重的并发症之一 是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假 性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂 脾破裂时可出现 上腹剧烈疼痛、出冷汗、面色苍白、 血压下降、休克等症状 ，对脾破裂要早发现，快速 建立静脉通路补充血容量，必要时行外科手术 . 40 门静脉血栓的形成： 观察 有无 出现腹胀或原有的腹 痛加剧 ， 可能在门静脉内形成了血栓，应及时报告医生， 进行 B超检查及早进行抗凝治疗 肺炎、肺不张： 观察患者 有无紫绀、胸闷、气促、双 侧胸廓运动不对称等情况 。应鼓励病员尽早活动，不要 抑制咳嗽，多拍背 胸腔积液： 严重影响呼吸时，可抽取胸腔积液或进行胸腔闭 式引流 闭式引流要注意 保持管道密封，引流管通畅 ，注意密切 观察 引流量、性质、颜色 并做详细记录 . 41 腹水 ： 观察 有无腹胀、肢体水肿、腹部移动性浊音 呼吸困难等 ； 适当补充白蛋白、血浆及加强护肝、利尿 等对症处理；对使用利尿剂或放腹水者， 观察 有 无口 干、表情淡漠恶心、食欲不振、心律失常 等电解质 紊乱表现 术后天天测体重、体温、腹围，并记录 24h尿量 肝功能损害： 术后要密切 观察 神经精神症状 ，及早 发现肝性脑病前驱症状 保证足够的睡眠时间，避免不良情绪 . 42 脾脓肿： 术后严重的并发症之一，由 细菌感染 所致 原因是脾循环阻断后，门静脉压力下降，血流速度 减慢，门静脉循环中的细菌返流入脾静脉，引起 脾梗死区发生脓肿。栓塞后的厌氧环境也利于厌 氧菌生长。 手术 前后合理应用抗生素可有效预防脾脓肿的发生 一旦发生脾脓肿，需积极处理，除给予有效的抗生 素外，酌情在 B超下行经皮穿脾脓肿置管引流术 . 43 饮食指导： 饮食宜清淡 ,细软 ,易消化 ,无刺激 ,少量多餐 .优质 蛋白，高热量，低盐低脂，多种微量元素，蔬菜 水果。 肝硬化病人经常出现食欲不振 ,应给予易消化吸收 的食物 ,少量多餐 ,要吃软食且无刺激食品 ,做工要 细 ,避免坚硬粗糙的食品 (如油炸食品 ,硬果类食 品 .当合并食道静脉曲张时 ,更应注意严禁食用油 炸食品和硬果及干果类食品 ,因这类食物可刺破食 道静脉 ,引起上消化道大出血 ) . 44 适宜吃的食物有： 1.宜食富含蛋白、糖类、维生素的食物，还要低脂肪、容易被消化吸收 的食物，如：瘦肉、鱼、蛋、蔬菜、水果、鸡蛋、虾、牛肉，这些食 物中富含蛋氨酸等 2.对于晚期肝硬化病人来说，特别是有肝昏迷者，应当坚持低蛋白饮食 ，浮肿较重或伴有腹水者，应少盐或无盐饮食 3.如果患者还有便秘的习惯，这个时候可以多食麻油、蜂蜜、芝麻、香 蕉，这样的话就可